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Cirujano plástico online>>Cirugía Reconstructiva >Cáncer de mama
Cáncer de mama 
El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente de la población femenina española, y representa entre el 23% - 28% de todos los tumores si se exceptúa el cáncer de piel no melanoma. Su incidencia en España varía entre 40 y 75 por 100.000 mujeres. La posibilidad actual de que una mujer española adquiera un cáncer de mama antes de cumplir 75 años se aproxima a un 5%. Esto significa que una de cada 20 mujeres desarrollará un cáncer de mama antes de esa edad. cirujano plastico online, imagen para descripcion categoria
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Fecha del artículo: 11 de Feb de 2004

CANCER DE MAMA LOCOREGIONAL

Es el tumor que se supone localizado, o sea, que no invade tejidos distantes. Compromete solo la mama afectada, y corresponde a los estadíos I y II de la clasificación T.N.M.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Para este tipo de tumor existen 2 opciones quirúrgicas:

Cirugía conservadora, mediante tumorectomía (resección únicamente del tumor) o cuadrantectomía (resección del cuadrante mamario en el que se encuentra el tumor) acompañadas de vaciamiento de los ganglios axilares, al menos 10 de ellos.

Los cuadrantes mamarios.

Mastectomía radical modificada, mediante técnica de Madden, que incluye todo el tejido mamario en la resección, o técnica de Patey, que además extirpa el músculo pectoral menor. Ambas conservan el músculo pectoral mayor y van acompañadas de vaciamiento ganglionar axilar de al menos 10 ganglios.

La decisión entre una y otra técnica varía según el concepto del cirujano y del paciente, y de la disponibilidad de recursos y experiencia del hospital.

TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS

Son tratamientos sistémicos dirigidos a tratar las localizaciones extramamarias (metástasis) del tumor, con la finalidad de curar o disminuir la posibilidad de recurrencia, prolongando el tiempo de supervivencia. Sus beneficios son menores en personas mayores con enfermedades agravantes inherentes a su edad.

Ganglios Axilares Negativos. Existen 3 grupos de riesgo:

1. Riesgo Bajo.- Tienen menos de 10% de recurrencia a 10 años las pacientes menores de 35 años, con grado histológico 1, receptores hormonales (+) y tumor de menos de 1 cm. Se benefician del tratamiento menos del 2%. Se recomienda, o nada, o Tamoxifeno, independiente de su menopausia.

2. Riesgo Intermedio.- Tienen una recurrencia a 10 años de entre 10-15% las pacientes con tumores de grado histológico 1-2, receptores hormonales (+) y de 1-2 cms de tamaño. Se benefician entre 3- 5% de ellas. En premenopáusicas se recomienda Tamoxifeno y Quimioterapia, análogos hormonales, ovariectomía. En posmenopáusicas, Tamoxifeno y Quimioterapia

3. Riesgo Alto.- Tienen una recurrencia a 10 años de entre 15-40% de las pacientes mayores de 35 años, grado histológico 3, receptores hormonales (-) y tumor mayor de 2 cm. Se benefician entre 8-10% con el tratamiento.

Esquemas de Quimioterapia Adyuvante:

1. Tamoxifeno, 20 mg. /día /5 años.

2. Quimioterapia, eficaz como adyuvantes en estadíos I y II.

· Ciclofosfamida, Metotrexate, Fluorouracilo (28 días)

· Adriamicina, Ciclofosfamida (21 días)

· Fluorouracilo, Adriamicina, Ciclofosfamida (21 días)

· Fluorouracilo, Epirrubicina , Ciclofosfamida (21 días)

La castración (quirúrgica o radioterápica)ha mostrado un beneficio apreciable en términos de supervivencia libre de enfermedad y de supervivencia global en pacientes premenopáusicas y podría ser tenida en cuenta en las pacientes premenopáusicas con receptores de estrógeno positivos.

Las antraciclinasson los fármacos más eficaces como monoterapia en el cáncer de mama diseminado, y las combinaciones con antraciclinas obtienen más tasas de respuestas que las que no las incluyen. Estos datos han motivado su utilización en el tratamiento adyuvante, fundamentalmente en pacientes de alto riesgo, con el objetivo de mejorar la supervivencia.

La radioterapia locorregionaltras la mastectomía ha demostrado una disminución en la tasa de recidivas locorregionales y escaso impacto en la supervivencia. Por ello, su utilización puede considerarse opcional sólo en las pacientes con alto riesgo de recidiva locorregional.

CANCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO

TRATAMIENTO LOCORREGIONAL

CIRUGIA

Basados en la extensión inicial del tumor, está comprobado que la enfermedad avanzada se asocia a una mayor probabilidad de recurrencia local, con una supervivencia nula a los 5 años.

En las series quirúrgicas publicadas se incluyen principalmente pacientes operables (III-A), con pronóstico a los 5 años de supervivencia entre 3 y 45%, y a los 10 años entre 0 y 30%.

RADIOTERAPIA

Se utiliza en neoplasias técnicamente inoperables, por lo que las series publicadas incluyen pacientes de peor pronóstico (III-B). La supervivencia a los 5 años oscila entre el 10-30% y en pocas series se refleja la supervivencia a los 10 años.

RADIOTERAPIA + CIRUGIA

Las altas dosis de RT y la combinación de cirugía y RT han conducido a un mejor control local, pero no han propiciado un beneficio en cuanto a supervivencia global, que está condicionada principalmente por las metástasis a distancia. La supervivencia media en análisis retrospectivos de series tratadas con cirugía, RT o combinación de ambas es del 33%.

TRATAMIENTO SISTEMICO

QUIMIOTERAPIA DE INDUCCION

Los distintos tratamientos sistémicos y locales aún no están definitivamente establecidos, aunque el uso de un tratamiento sistémico con quimioterapia previo al tratamiento local consigue un control sobre la enfermedad micrometastásica y un abordaje locorregional más adecuado. Con terapias combinadas se ofrece unos índices de respuesta del 58-100%, con una mejoría en la supervivencia libre de enfermedad de 35 a 78% a los 5 años.

Previos al tratamiento local son se aconsejan 3-4 ciclos que son los necesarios para aumentar la resecabilidad, y con esquemas que contengan antraciclinas, dada la eficacia demostrada en enfermedad metastásica, con un mayor número de respuestas, iniciados lo antes posibles.

Tras los tres ciclos iniciales de inducción hay que realizar un nuevo estudio de extensión y una valoración del tumor primario tras cada ciclo para valorar la respuesta al tratamiento.

Aunque existen casos de carcinoma de mama localmente avanzado con QT preoperatoria se puede propiciar una cirugía conservadora.

La consideración de cirugía conservadora o de cirugía radical se toma valorando con mamografías previas el componente de multicentricidad o enfermedad extensa intraductal, y la afectación axilar inicial, lo que contraindicaría la cirugía conservadora.

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

Iniciada cuanto antes tras el tratamiento local ya que la cicatrización de la herida no se ve dificultada por el inicio de la QT.

El número de ganglios axilares afectados tras la cirugía orientará el tratamiento adyuvante a emplear en cada paciente.

Tras la quimioterapia adyuvante se recomienda el inicio de hormonoterapia con Tamoxifeno (20 mg/día, durante 5 años) en función de los receptores hormonales.

El momento de inicio de la radioterapia puede posponerse a la finalización de la quimioterapia adyuvante, con supresión de problemas relacionados con la adición de toxicidades.

ESTRATEGIA TERAPEUTICA

En pacientes con respuesta clínica e histológica favorables a la quimioterapia de inducción es razonable continuar con el mismo régimen en la fase de tratamiento adyuvante. El papel del tratamiento hormonal no está específicamente definido en el contexto del carcinoma localmente avanzado. No obstante, es adecuada la utilización del Tamoxifeno adyuvante para las pacientes con receptores hormonales positivos o desconocidos.

Los resultados obtenidos con QT de intensificación y autotrasplante de medula ósea en carcinoma de mama metastásico han motivado la utilización de esta estrategia como tratamiento de consolidación en subgrupos de pacientes con cáncer de mama de alto riesgo, con estadios II y III con más de 4 ganglios afectos tras quimioterapia de inducción y que han demostrado quimiosensibilidad.

Dr. Alfonso Yubero Esteban, Unidad de Oncología del Hospital Obispo Polanco de Teruel.

CARCINOMA INFLAMATORIO DE MAMA

TRATAMIENTO LOCORREGIONAL

CIRUGIA: Ofrece malos resultados como tratamiento inicial con menos de un 10% de supervivencia a los 5 años.

RADIOTERAPIA (sola o combinada con cirugía) Consigue un mejor control locorregional sin mejora de la supervivencia a los 5 años.

TRATAMIENTO SISTEMICO COMBINADO

Los resultados desfavorables obtenidos con el tratamiento local solo, han impulsado la utilización de la forma standard de la siguiente estrategia terapéutica:

· QT sistémica de inducción (3-4 ciclos), con valoración posterior de respuesta clínica. La mayoría de los ensayos han utilizado esquemas de quimioterapia con antraciclinas.

· Tratamiento locorregional con cirugía y/o radioterapia.

· QT adyuvante tras el tratamiento local con el mismo esquema de inducción si ha habido respuesta inicial al tratamiento. En caso contrario se cambia a estrategias de tratamiento alternativas.

Obtienen una respuesta parcial o completa tras QT de inducción un promedio del 62%. La supervivencia libre de enfermedad a los 5 años oscila de un 22% a un 54%, y la supervivencia global de un 35% a un 70% en el mismo periodo.

FUTURO DEL TRATAMIENTO DEL CARCINOMA LOCALMENTE AVANZADO

Diversas estrategias y líneas de investigación se están desarrollando en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad:

· Utilización de la quimioterapia neoadyuvante en estadios operables (tumores > 3 cm.).

· Nuevas tecnologías de diagnóstico y valoración de respuesta .

· Nuevos tratamientos de inducción.

A) CIRUGIA - ADRIAMICINA x 4 ciclos - CMF x 4 ciclos - TAM x 5 años

B) CIRUGIA - ADR + TAXOL x 4 ciclos - CMF x 4 ciclos - TAM x 5 anos

C) ADR + TAXOL x 4 ciclos - CMF x 4 ciclos - CIRUGIA - TAM x 5 años

- Nuevos factores pronósticos.

- Quimioterapia de intensificación con autotrasplante con células germinales periféricas.

CANCER DE MAMA DISEMINADO

TERAPIA HORMONAL

Indicada en aquellas pacientes cuyos tumores tienen niveles altos de receptores de estrógeno y/o progesterona. No se recomienda en aquellas pacientes que no han mostrado una respuesta a una maniobra hormonal, o bien que no expresan receptores hormonales. Tampoco es recomendable la hormonoterapia en aquellas pacientes que presentan metástasis viscerales rápidamente progresivas, o bien con un intervalo libre de enfermedad corto.

1.- Pacientes premenopáusicas:

· Tamoxifeno: 20 mg/día.

· Agonistas LHRH: Goserelin: 1 vial al mes s.c.

· Acetato de Leuprolide: 1 vial al mes i.m.

La castración ovárica ha quedado en desuso con el advenimiento de los agonistas de la LHRH.

2.- Pacientes posmenopáusicas:

· Tamoxifeno: es el tratamiento de elección a las mismas dosis.

· Toremifeno: es un agente similar al tamoxifeno aunque se piensa que posee una acción antiestrogénica más pura. La dosis recomendada es de 60 mg/día administrado por vía oral.

Tratamiento hormonal de segunda línea:Al detectarse resistencia o progresión al primer tratamiento. Opciones:

Acetato de megestrol: 40 mg/8 horas v.o.

Medroxiprogesterona: 500 mg/día v.o.

Aminoglutetimida. 250 mg/12 horas v.o. + hidrocortisona 10 mg/12 horas v.o.

Nuevos inhibidores de la aromatasa:Estos fármacos parecen haber desplazado a la aminoglutetimida por presentar una acción más selectiva, más potente y sin inducir insuficiencia adrenal, entre ellos debemos citar:

a. Anastrozol: Se administra a una dosis de 1 mg/día v.o.

b. Letrozol: Se administra a una dosis de 2'5 mg/día v.o.

c. Formestano: 250 mg cada 15 días i.m.

d. Fluoximesterona: 10 mg/12 horas v.o.

QUIMIOTERAPIA

El tratamiento citostático es la terapia más utilizada en la enfermedad diseminada, especialmente en las pacientes premenopáusicas, porque permite obtener una mejoría mas rápida de las pacientes y el índice de respuestas es superior que con la administración de terapia hormonal. Al mismo tiempo, la combinación de dos o más citostáticos ha permitido obtener mejores resultados.

Quimioterapia de primera línea:

Existen diversos esquemas pero aquellos que contienen un antraciclínicos (adriamicina o epirrubicina) se han mostrado como más activos.

En pacientes en las que esta contraindicada por cardiopatía isquémica o congestiva, se substituye por metotrexate o mitoxantrone (con función miocárdica conservada)

Las combinaciones de citostáticos más utilizadas son: FAC, FEC, CMF

Quimioterapia de segunda línea:

Los dos primeros ciclos:

· Mitomicina C: 10 mg/m2 iv días 1 y 28

· Vinblastina: 5 mg/m2 iv días 1, 14, 28,42

En los ciclos subsiguientes:

· Mitomicina C: 10 mg/m2 iv día 1

· Vinblastina: 5 mg/m2 iv días 1 y 21

Los ciclos se repiten cada 6-8 semanas

En la actualidad las combinaciones de quimioterapia con taxanos han mostrado una actividad antitumoral muy elevada. Las combinaciones de carboplatino o cisplatino con otros citotóxicos, como el etopósido o la mitomicina, también han permitido obtener algunos resultados esperanzadores.

Nuevas drogas

Taxanos:Son los citostáticos más importantes de nueva adquisición porque han mostrado un alto nivel de actividad antitumoral en el cáncer de mama.

· Taxol:Muestra una actividad antitumoral elevada en el cáncer de mama y en otras neoplasias (ovario, pulmón). No obstante, su administración también comporta algunos efectos secundarios: reacciones de hipersensibilidad (que pueden prevenirse mediante: la administración de corticoides y antihistamínicos y, un tiempo de infusión igual o superior a tres horas), neutropenia, neurotoxicidad, mialgias, arritmias cardíacas e hipotensión. Se ha extendido la administración en esquemas semanales, a dosis de 75-90 mg/m2, con el mismo índice de respuestas y mejor tolerancia.

· Taxotere:Ha mostrado inducir un alto índice respuestas en cáncer de mama diseminado. Acostumbra a administrarse a dosis de 100 mg/m2 en infusión de 1 hora en régimen de monoterapia, o 75 mg/m2 cuando se combina con otros citostáticos. Puede administrarse en una infusión corta y carece de menor riesgo de reacciones de hipersensibilidad, pero puede ser más mielotóxico y puede producir un síndrome de retención hidrosalina cuando se han administrado dosis iguales o superiores a 400 mg/m2. Este fenómeno se puede prevenir si se administra dexametasona a dosis de 8-12 mg/ 8 horas antes de la infusión y se prosigue con 4 mg cada 12 horas durante dos o tres días más

Vinorelbina:Tumoricida en el cáncer de mama diseminado, tanto en monoterapia como en combinación.

Las dosis usuales son de 30 mg/m semanal o quincenal por vía endovenosa en una infusión corta de diez minutos. Cuando el fármaco se combina con otros citostáticos, acostumbra a reducirse la dosis a 25 mg/m2.

Es un fármaco vesicante que puede inducir una necrosis tisular si se extravasa o una esclerosis venosa tras una flebitis química.

Modulación bioquímica:

La modulación bioquímica hace referencia a aquellas combinaciones de fármacos cuya interacción produce una potenciación de su acción.

Quimioterapia intensiva:

El tratamiento convencional de la enfermedad diseminada puede conseguir la paliación en un porcentaje importante de pacientes, y en algunos casos una desaparición clínica de los signos de enfermedad. Sin embargo, la duración de la remisión no siempre es larga.

En los últimos años ha existido un gran entusiasmo en intentar aumentar la intensidad de la dosis de la quimioterapia.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

METASTASIS AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Aproximadamente el 25% de las enfermas con cáncer de mama diseminado desarrollan afectación del sistema nervioso central que puede ser de las siguientes formas:

Metástasis cerebrales: Se diagnostica mediante TAC ó RNM cerebrales y se trata con dexametasona a dosis de 16-24 mg/día

En el caso de ser una lesión única, accesible y en ausencia de enfermedad metastásica en otros puntos debe contemplarse la posibilidad de exéresis quirúrgica con radioterapia holocraneal complementaria.

Meningitis carcinomatosa: Diagnóstico mediante estudio citológico del LCR. La RNM cerebral puede ser de ayuda. Se trata con quimioterapia intratecal con metotrexate a dosis de 10 mg/m2 dos veces por semana hasta que la citología del LCR se negativice. Posteriormente puede administrarse semanalmente y alargar los intervalos en función de la clínica y la evolución.

Compresión medular: Debe localizarse el nivel de la lesión mediante TAC o RNM. Tratamiento con dexametasona, 16-24 mg/día iv en dosis fraccionadas. En el caso de evolución rápida a la paraparesia, ausencia de control esfinterianoy, lesión única, debe plantearse una laminectomía seguida de radioterapia. En el caso de existir varias lesiones o existir una lenta evolución de la sintomatología, el tratamiento de elección es la radioterapia.

Afectación el plexo braquial:

Debe diferenciarse la afectación del plexo como complicación de una irradiación de la motivada por una recidiva axilar En este último caso deberá pensarse en la administración de tratamiento sistémico.

METASTASIS OSEAS

Las metástasis óseas en los huesos largos pueden comportar el riesgo de aparición de fracturas patológicas y debe valorarse la realización de una cirugía ortopédica profiláctica antes de la aparición de la fractura y sin lugar a dudas en el momento de su aparición. En el caso de las lesiones del esqueleto axial o costales que sean dolorosas el tratamiento de elección es la radioterapia paliativa.

La administración de bifosfonatos asociados a la terapia sistémica también es útil en la paliación de esta situación.

HIPERCALCEMIA

El tratamiento consiste en hidratación asociada a administración de bifosfonatos: Clodronato: 300 mg disueltos en 500 cc de s. fisiológico en 2-3 horas de infusión durante 5 días y posteriormente 800 mg/12 horas v.o.

En aquellas pacientes que presentan insuficiencia renal asociada debe contemplarse tratamiento con calcitonina y corticoides.

METASTASIS COROIDEAS

El tratamiento consiste en la radioterapia ocular con el objeto de mejorar la visión.

RECIDIVA CUTANEA

Cuando la lesión es única el tratamiento consiste en la exéresis completa de la lesión y posterior radioterapia. Diferentes estudios han mostrado el beneficio de asociar un tratamiento sistémico con finalidad complementaria.

En el caso de las lesiones múltiples el tratamiento de elección es la terapia sistémica: hormonoterapia o quimioterapia.

Autor:

Dr. Alfonso Yubero Esteban, Unidad de Oncología del Hospital Obispo Polanco de Teruel.

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Última actualización: 15/06/2012 -
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