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Cáncer de mama 
El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente de la población femenina española, y representa entre el 23% - 28% de todos los tumores si se exceptúa el cáncer de piel no melanoma. Su incidencia en España varía entre 40 y 75 por 100.000 mujeres. La posibilidad actual de que una mujer española adquiera un cáncer de mama antes de cumplir 75 años se aproxima a un 5%. Esto significa que una de cada 20 mujeres desarrollará un cáncer de mama antes de esa edad. cirujano plastico online, imagen para descripcion categoria
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Fecha del artículo: 28 de Ene de 2004

ECOGRAFIA MAMARIA

El estudio ecográfico de la mama tuvo sus inicios en la década de los 50, más concretamente en 1.951, cuando Wild y Neal iniciaron esta técnica para el estudio del cáncer de mama, pero se encontraron muy pronto con dos problemas fundamentales:

.- El auge que tenía la mamografía como única técnica capaz de localizar el cáncer de mama.

.- Los pocos conocimientos físicos que se disponían en esa época sobre los ultrasonidos y más aún los problemas que implicaba la utilización de este método diagnóstico en un órgano que se caracteriza por ser deformable.

Los primeros equipos tenían poca penetración y la resolución no era satisfactoria. El estudio se realizaba con la mama sumergida en un recipiente con agua.

Esta técnica fue desarrollada en la creencia que podría sustituir a la mamografía en la detección del cáncer de mama, hoy en día dicho postulado no puede ser aceptado, la ecografía de mama no está indicada en el tamizaje del cáncer de mama; no lo detecta en forma precoz debido a la similitud de características que presentan los tejidos benignos de los malignos, sólo es válida para determinar si una lesión es sólida o quística.

Debido a esto la ecografía a sido excluida del tamizaje y sólo se emplea como un complemento importante de la mamografía y de la clínica. La incidencia de cáncer de mama en menores de 35 años es muy baja siendo menor del 5%, por lo cual si la clínica no lo justifica no es imperativa la indicación de una mamografía antes de esta edad, en su defecto se suele realizar una ecografía mamaria. En mujeres asintomáticas entre 35 y 38 años se debe realizar el primer examen mamográfico y a partir de los 40 años este estudio debe ser realizado cada año.

INDICACIONES

Como se dijo anteriormente ésta técnica es complementaria de la mamografía, para aclarar cualquier hallazgo mamográfico y definir si es de naturaleza sólida o líquida.

La realización de la ecografía está indicada en:

.-Estudio de masas no palpables visualizadas en una mamografía (sólida o quística)

.-Estudio de mamas asimétricas.

.-Estudio de masas palpables no vistas en mamografía.

.-Estudio de mamas en pacientes menores de 30 años.

.-Estudio de mastodinia con mamografía normal.

.-Estudio de mamas en pacientes embarazadas.

.-Estudio de mamas en pacientes lactantes.

.-Estudio de mamas en pacientes con reposo absoluto en cama.

.-Estudio de anomalía vistas en mamografía y sólo encontradas en una

proyección.

.-Como guía en el control de punciones de mama y como localización

prequirúrgica de algunas lesiones.

.-Como identificación de un absceso intramamario.

.-En pacientes post-operadas.

.-Hombres con ginecomastia.

Es indispensable tener a la mano la mamografía previa para hacer la correlación de hallazgos. Se debe saber si existe una lesión vista en la mamografía, su localización anatómica y para hacer una evaluación mamaria integral.

EQUIPO

Los equipos empleados en la actualidad son de tiempo real y se utilizan transductores de alta frecuencia entre 7.0 y 10 Mhz, siendo los mas utilizados los de 7.5 Mhz.

TÉCNICA

La ventaja de esta técnica radica en que durante la exploración se puede palpar la mama en una zona dudosa.

Se debe tener una rutina para la exploración para evitar errores. Se recomienda iniciar por la mama derecha en el siguiente orden: Cuadrante supero externo (CSE), cuadrante supero interno (CSI), cuadrante infero interno (CII) y cuadrante infero externo (CIE). Se continúa con la mama izquierda siguiendo igual secuencia. Es importante señalar con los iconos del equipo el área explorada o en su defecto utilizando el teclado alfanumérico.

Los cuadrantes superiores se deben explorar con la paciente en una inclinación de 30º hacia el lado contrario con la mano de ese lado sobre la cabeza, para minimizar el grosor de la parte examinada, facilitando la penetración del transductor, lo cual nos permite visualizar el músculo pectoral y las costillas. Pare el estudio del resto de la mama es más cómodo realizarla con la paciente en decúbito supino con los brazos por encima de la cabeza.

Se deben realizar cortes axiales y sagitales, en caso necesario se harán cortes oblicuos. Es necesario comprimir la mama con el transductor para reducir su espesor. En caso de visualizar una lesión tendremos en cuenta:

.-Localización.

.-Número

.-Tamaño

.-Forma: Redonda, Tubular, Lobulada.

.-Contorno: Liso, Irregular o Espiculado, Microlobulado, Macrolobulado.

.-Patrón de ecos internos: Anecoico (ausencia de ecos), Homogéneo,

Heterogéneo.

.-Intensidad de los ecos: Hipoecoico, Hiperecoico, Anecoico.

.-Efectos de atenuación posterior: Sombra acústica posterior grande o

moderada, Refuerzo posterior.

.-Efectos externos: Cambios en la piel, en el pezón, la zona areolar. Retracción

de alguna zona mamaria.

.-Efectos de la compresión con el transductor.

La lesión debe ser mostrada con cortes ortogonales para disminuir el riesgo de confundir un pseudonódulo con una lesión real.

ANATOMIA ECOGRAFICA NORMAL

Es imprescindible conocer la anatomía de la mama, sus diversos componentes y saber cual es el comportamiento de cada uno de ellos en esta técnica para poder interpretar una ecografía.

La mama se compone fundamentalmente de dos tipos de tejidos:

.-Parénquima: Formado por ductos y alvéolos o acinos (glándula propiamente dicha)

.-Estroma: Es el tejido que comprende la estructura de la mama y está constituido por:

.-Grasa

.-Tejido Conjuntivo, que puede ser:

.-Perilobulillar: Compuesto por colágeno y grasa.

.-Intralobulillar: Compuesto sólo por colágeno.

El tejido conjuntivo es el responsable en las representaciones mamográficas se aprecian blancas, cuando hay mucho parénquimas veremos unas mamas muy densas, las cuáles puedes ocultar la presencia de imágenes nodulares, esta causa es uno de los principales motivos que indican la ecografía mamaria.

La composición, distribución y cantidad de todos los componentes varían tanto por la edad como de paciente a paciente nacidas el mismo año, no existiendo una pauta fija o predefinida. Aunque normalmente la situación del parénquima se asiente más en la región retroareolar y en los cuadrantes externos predominando el superior sobre el inferior.

En el estudio ecográfico de la mama nos encontramos con las siguientes estructuras que debemos diferenciar:

.-Piel

.-Pezón

.-Tejido adiposo

.-Conductos

.-Parénquima glandular

.-Vasos sanguíneos

.-Músculos

.-Costillas

Todos ellos tienen una representación ecográfica característica, las cuales evaluaremos individualmente.

PIEL

Tiene un grosor aproximado de 0.2 cm y aparece en la ecografía como líneas hiperecoicas, separadas por una fina capa hipoecoica, representando la dermis y la aponeurosis superficial.

La piel puede estar aumentada de tamaño por diferentes patologías, a saber:

.-Procesos inflamatorios.

.-Edema (grosor >0.2 cm)

.-Post-radioterapia

.-Carcinomas inflamatorios

La visualización de la piel adquiere gran importancia sobre todo en la práctica de una biopsia en una lesión intramamaria, por dos motivos fundamentales:

.-Determinar la distancia entre la piel y la lesión, lo cual nos permite elegir la longitud de la aguja para realizar la biopsia así como conocer la profundidad a la que tendremos que introducirla.

.-Nos permite conocer el camino mas corto de abordaje entre la piel y la lesión.

PEZÓN

Tiene una ecogenicidad media aparece como una estructura oval e hipoecoica, dando una sombra acústica posterior, la cual se disminuye al aplicar una ligera compresión con el transductor.

PARENQUIMA MAMARIO

Se sitúa entre la región subcutánea y retromamaria, esta constituido por:

.-Lóbulos mamarios

.-Conductos galactóforos

.-Tejido conjuntivo

.-Ligamentos de Cooper

.-Grasa

Los lóbulos mamarios grasas son hipoecoicos y en el plano axial adoptan una forma oval y en el sagital elongada.

Los conductos galactofóros y el tejido conjuntivo se aprecian ecográficamente como áreas hiperecoicas, las cuales pueden estar intercaladas con zonas hipoecoicas que corresponden al tejido graso.

Los ligamentos de Cooper son el soporte de la mama, se extienden desde la fascia torácica hasta la piel. Su representación ecográfica es la de una imagen similar a un arco de señal hiperecoica.

La grasa se representa como zonas hipoecoicas y homogéneas. Todo el tejido mamario está recubierto por la fascia que a su vez se disocia en una capa profunda y superficial. Dicha fascia generalmente no es visible, se representa como líneas finas. Las dos están fijadas por elementos de sostén como son los ligamentos de Cooper.

MUSCULOS

El músculo que observamos en una ecografía mamaria es el pectoral, su visualización nos asegura que hemos estudiado la mama completamente, identificándose como una zona hipoecoica retromamaria.

COSTILLAS

Son representadas como estructuras hipoecoicas ovaladas, ubicadas justo pos debajo del músculo pectoral, presenta sombra acústica posterior por su contenido cálcico. Entre las costillas nos encontramos con los músculos intercostales, los cuales poseen una ecogenicidad mayor que la del pectoral.

VASOS

Se aprecian como estructuras tubulares, ecográficamente se representan como zonas hipoecoicas y redondas. Se pueden visualizar las arterias cuando calcifican, Las venas pueden ser mejor vistas por su mayor calibre.

GANGLIOS LINFÁTICOS

Se localizan en la axila y en el parénquima mamario, fundamentalmente en el cuadrante supero-externo (CSE) de la mama, aparecen como estructuras redondeadas e hipoecoicas, pudiéndose encontrar un punto hiperecogénico central correspondiendo al hilio.

LESIONES ECOGRAFICAS DE LA MAMA

Los criterios ecográficos de benignidad o malignidad se dividen en:

.-Forma y características del contorno de la lesión.

.-Ecos internos

.-Sombra posterior

QUISTES

Es la lesión de la mama más frecuente entre los 35 y 50 años, se producen por una dilatación de los conductos galatóforos. Un quiste simple debe cumplir los siguientes requisitos:

.-No poseer ningún eco interno

.-Su forma debe ser redonda u oval

.-Debe ser de contornos lisos

.-debe tener refuerzo acústico posterior.

Los quistes pueden ser únicos o múltiples y de diferentes tamaños, localizándose en cualquier cuadrante. Generalmente son asintomáticos y su hallazgo casual, sólo deben ser extirpados cuando se presentan como masas dolorosas que junto con otro síntomas requieran biopsia o evacuación descompresora para estudio citológico.

Esta es la ventaja que posee la ecografía sobre la mamografía en la determinación del carácter sólido o quístico de una lesión, la cual mamográficamente se representa como un nódulo de márgenes bién definidos, sin poderse determinar la naturaleza de la lesión. Se ha de decir que la ecografía tiene una precisión del 100 0.000000e+00n la diferenciación de la constitución de la lesión.

Cuando una lesión no cumple todos los criterios del quiste simple se hace necesaria la realización de una biopsia para su determinación histológica.

GALACTOCELE

Son acúmulos de leche que se almacenan el los ductos por taponamiento dando como resultado una masa. Se pueden producir durante u justamente después de la lactancia. Ecográficamente se pueden ver como un quiste simple pero con ecos internos de bajo nivel.

ABSCESO

También es una complicación que puede darse en la mujer lactante o en mujeres poseedoras de un quiste que se ha infectado. Por adoptar diferentes aspectos en su representación ecográfica sueles ser biopsiados. Generalmente tiene en común un refuerzo acústico posterior, son mas frecuentes en la zona retroareolar aunque no se excluyen otras localizaciones. Generalmente después de la biopsia se recomienda realizar controles periódicos para cerciorarse de su disolución.

FIBROADENOMAS

Son tumores benignos de carácter sólido frecuente en mujeres menores de 35 años. Pueden ser múltiples y bilaterales, son de origen fibroepitelial que al estímulo hormonal producen un crecimiento del tejido conjuntivo y de las células epiteliales, se pueden calcificar. En la mamografía se aprecian como un nódulo de contornos lisos, bién definidos, pero siendo imposible determinar su naturaleza sólida o quística, comportándose al igual que un quiste simple.

Las características ecográficas de los fibroadenomas son:

.-Son imágenes hipoecoicas

.-Su forma es oval

.-El contorno es liso y bién definido pudiendo aparecer Macrolobulado

.-Presenta ecos débiles en su interior

.-Tiene atenuación posterior intermedia.

Una característica importante del fibroadenoma es que su eje mayor es paralelo a la piel. Si el fibroadenoma es mayor de 10 cm se denomina fibroadenoma gigante.

Las macrocalcificaciones se ven como áreas hiperecoicas con sombra acústica posterior, mientras las microcalcificaciones son prácticamente indistinguibles con esta técnica por lo cual su estudio por ecografía es imposible.

ECOGRAFIA DE LAS LESIONES MALIGNAS DE LA MAMA

La ecografía no es una técnica válida en el tamizaje de la mama, pero combinada con la mamografía en determinadas lesiones es el mejor factor predictivo para la determinación de la etiología de la lesión.

Los carcinomasecográficamente son de aspecto Hipoecoico. En la definición entre benignidad y malignidad el dato de mayor importancia es el contorno de la lesión y los bordes de la lesión. Generalmente los carcinomas son de contornos mal definidos, de bordes espiculados, aunque en determinadas lesiones benignas tiene esta representación ecográfica como los hematomas o los abscesos.

Las características de una lesión maligna son:

.-Forma irregular

.-Contorno redondeado u ovalada donde la orientación de su eje mayor es perpendicular a la piel (característica de una lesión maligna). En este punto es importante recordar que la representación del fibroadenoma es el opuesto, sin embargo, en contadas ocasiones un carcinoma puede adquirir la misma disposición de esta lesión benigna, siendo su eje mayor paralelo a la piel.

.-Ecos internos irregulares y heterogéneos

.-Inexistencia de refuerzo posterior debido a la imposibilidad de los ecos para atravesar la lesión. Esta característica también es vista en la necrosis grasa o las cicatrices quirúrgicas, por lo tanto se debe tener fundamental cuidado.

CRITERIO

BENIGNO

MALIGNO

Forma

Redonda - Oval

Irregular

Contorno

Liso Bien Definido

Irregular Mal Definido

Ecos Internos

Homogéneo Anecoico

Heterogéneo

Sombra Posterior

Refuerzo

Sombra Posterior

Compresión

Se Comprime Cambia

No Se Comprime

TUMORES MALIGNOS

CARCINOMA DUCTAL

Es el más frecuente de los cánceres de mama representando casi un 80 0el total. En la mamografía son vistos como masas sólidas de contornos mal definidos y bordes espiculados; siendo igual su representación ecográfica, mostrando además un aspecto Hipoecoico, con ecos internos heterogéneos con sombra posterior. El significado ecográfico de este cáncer es poco significativo, pues se dan casos de que dichos carcinomas adoptan una apariencia ecográfica de nódulos bién definidos sin sombra acústica posterior.

CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE

Su frecuencia es del 8 al 10 0e todos los cánceres de mama, a menudo son bilaterales, sus características coinciden con el prototipo de una lesión maligna siendo visto como en nódulo hipoecoico mal definido, espiculado, con ecos internos heterogéneos con sombra acústica posterior.

CARCINOMA MEDULAR

Se presenta frecuentemente en mujeres menores de 50 años, no sobrepasando su frecuencia el 5 0e todos los cánceres de mama, se pueden confundir ecográficamente con un quiste simple, pues en ocasiones adopta una forma ovalada, bién definida, pudiendo tener refuerzo acústico posterior. La única diferencia es que la lesión presenta débiles ecos internos. Este tipo de lesión provoca la mayoría de las punciones biopsia por presentar tanta similitud con los quistes simples.

VENTAJAS DE LA ECOGRAFIA SOBRE LA MAMOGRAFIA

La primera ventaja y la mas evidente, es la ausencia de radiación, pudiéndose realizar controles con una corta periodicidad sin prejuicio de provocar una lesión a la paciente.

Otra ventaja importante es su capacidad para determinar la naturaleza sólida o quística de la lesión, ya que en este aspecto la mamografía no aporta ninguna información.

La ecografía ubica a la lesión en las tres dimensiones, lo cual es de utilidad para definir la radioterapia. Además las mediciones realizadas por este medio son mas precisas que en la mamografía, aportándonos la imagen de una lesión en tiempo real, la cual puede ser palpada por el examinador.

LA ECOGRAFIA INTERVENSIONISTA

Cualquier lesión que no reúna todos los requisitos de quiste simple debe ser estudiada histológicamente por medio de una biopsia.

La técnica de ayuda para la realización de la biopsia será la ecografía, cuya ventaja es la representación en tiempo real de la lesión y de la aguja. Esta técnica es de gran ayuda sobre todo en las lesiones cercanas a la pared torácica o en las pacientes con prótesis mamaria. Se utiliza con frecuencia en lesiones sólidas, para evaluar por medio del estudio histológico determinando si una lesión es un fibroadenoma, un quiste simple o un carcinoma.

Se efectuará una biopsia en: Imágenes sólidas donde se pretende diferenciar la lesión maligna de la maligna, en abscesos, en quistes complicados y en lesiones indeterminadas y las que están situadas cercad de la pared torácica o de prótesis mamaria.

PUNCIÓN

Hay que distinguir entre punción de nódulo sólido o quístico, aunque el método sea el mismo, el material varía de uno a otro.

NODULO SÓLIDO

MATERIAL:

.-Aguja fina

.-Jeringuilla de 10 cc.

.-Solución yodada

.-Gasas estériles

.-Guantes

.-Porta y cubreobjetos

.-Campos quirúrgicos

.-Ecógrafo con transductor de partes blandas de 7.5-8.0 MHz.

Previamente se prepara al paciente informándole en palabras sencillas el procedimiento para que pueda entender la complejidad de la prueba y sus posibles complicaciones, solicitándoles su completa colaboración y tratando de darle tranquilidad debido a la ansiedad que este tipo de examen genera. Se coloca al paciente en posición decúbito supino se hace la asepsia y antisepsia, se coloca el campo quirúrgico. Dependiendo de la localización de la lesión es paciente se movilizará de un lado a otro o simplemente permanecerá boca arriba, de tal forma que esté los mas cómoda posible. El transductor debe ser limpiado con la solución yodada.

Luego se hace un recorrido para localizar la lesión existente y haremos un registro de la zona de la piel donde se realizará la punción a vía de abordaje. Generalmente este punto coincide con el sitio donde existe menor distancia entre la piel y la lesión. Una vez identificada la entrada de la aguja, medimos la distancia entre la piel y la lesión, lo cual nos facilitará el tipo de aguja que debemos emplear para la prueba pues debe cubrir esa distancia. Enseguida se introduce la aguja hasta la lesión esta nunca debe estar perpendicular a la caja torácica puesto que se corre el riesgo de provocar un neumotórax.

Una vez que en la imagen ecográfica se visualice que la punta de la aguja alcanzó la lesión, se realizará con la jeringuilla la aspiración, luego se retira la jeringuilla dejando la aguja en posición para evitar sucesivas punciones. El contenido extraído se coloca sobre el portaobjeto sin tocarlo con las manos. Este proceso se repetirá cuantas veces sea necesario.

NODULO QUISTICO

La realización de la prueba es igual que la punción del nódulo sólido, sólo difiere en el material que utilizamos, puesto que lo que vamos a extraer es líquido necesitaremos un tubo de ensayo.

Cuando la finalidad del estudio es el de recoger la mayor cantidad posible de material en una sola pasada, utilizaremos la misma técnica pero con una aguja mas gruesa, del tipo core o tru-cut. Se caracteriza porque con la ayuda de una pistola de biopsia se es capaz de seleccionar un fragmento de tejido en forma de tubo cilíndrico para su posterior estudio histológico. Debido al grosor de la aguja es necesario realizar un pequeño corte con bisturí en la zona donde va a ser introducida la aguja. La muestra obtenida se coloca en un tubo de ensayo lleno de formol, para evitar su deterioro. Este tipo de aguja se utiliza también en las biopsias estereotáxicas, necesita gran precisión, siendo relegada en ocasiones por el estudio con arpón, las complicaciones son mayores que con aguja fina.

COMPLICACIONES:

.-Neumotórax

.-Dolor local

.-Hemorragia

.-Infección

LOCALIZACIÓN PREQUIRÚRGICA CON ARPÓN

Tiene como ventaja principal que al estar la paciente acostada se disminuye el grosor del pecho, está indicada para cualquier lesión visible, si sospechamos que la lesión es líquida debemos tener a la mano una jeringuilla pues al introducir la aguja dentro de la lesión, si retiramos el arpón insertado dentro de la aguja podremos obtener el material contenido en el nódulo para un análisis posterior. Si este no es el caso, como la aguja es visible en todo momento, una vez verificado que la punta coincide con la lesión podemos insertar el arpón, después de esto se realiza una placa mamográfica para una correcta verificación, al igual que se realizará una placa a la pieza extraída.
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Última actualización: 15/06/2012 -
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