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Cáncer de mama 
El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente de la población femenina española, y representa entre el 23% - 28% de todos los tumores si se exceptúa el cáncer de piel no melanoma. Su incidencia en España varía entre 40 y 75 por 100.000 mujeres. La posibilidad actual de que una mujer española adquiera un cáncer de mama antes de cumplir 75 años se aproxima a un 5%. Esto significa que una de cada 20 mujeres desarrollará un cáncer de mama antes de esa edad. cirujano plastico online, imagen para descripcion categoria
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Fecha del artículo: 07 de Ene de 2004

CANCER DE MAMA

ESTADIAJE - INDICADORES PRONÓSTICOS

El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente de la población femenina española, y representa entre el 23% - 28% de todos los tumores si se exceptúa el cáncer de piel no melanoma. Su incidencia en España varía entre 40 y 75 por 100.000 mujeres.

La posibilidad actual de que una mujer española adquiera un cáncer de mama antes de cumplir 75 años se aproxima a un 5%. Esto significa que una de cada 20 mujeres desarrollará un cáncer de mama antes de esa edad.

El cáncer de mama constituye la primera causa de muerte por cáncer en mujeres, con una tasa de mortalidad de 28´2 por 100.000, lo que representa el 18,4% del total de muertes por cáncer en mujeres.

La supervivencia depende más de la extensión en el momento del diagnósticoque de la histología. Además, existen una serie de parámetros que han sido valorados como indicadores pronósticos.

Indicadores pronósticos en el cáncer de mama.

INDICADOR

BUEN PRONÓSTICO

MAL PRONÓSTICO

Tamaño

Menos de 1 cm.

Mayor de 5 cms.

Extensión Local

No

Si

Grado

Bajo

Alto

Receptores Hormonales

ER+, PR+

ER-, PR-

Ganglios Axilares

Tumor -

Tumor +

ESTADIAJE

El estadio del cáncer de mama es esencial en la evaluación del tumor, en la determinación del tipo de tratamiento y un importante factor pronóstico de la supervivencia. El cáncer de mama se clasifica sobre la base de la extensión anatómica de la lesión en cuatro estadios; cada estadio identifica un grupo de tumores que tienen aproximadamente un pronóstico similar.

Puede ser exclusivamente clínico, basado en una combinación del examen clínico y radiológico. El exámen clínico debería incluir la evaluación del tamaño, movilidad y cambios asociados en la piel por el tumor primario, valoración del tamaño y movilidad de los ganglios linfáticos regionales y cualquier evidencia de metástasis a distancia.

El estadiaje anatomopatológico, requiere un exámen exhaustivo de la pieza, desde el tumor primario hasta los ganglios axilares para confirmar la presencia del tumor y el tamaño de la lesión.

El estadio clínico y patológico no siempre se correlaciona. Por ejemplo, los cambios inflamatorios en la piel de la mama no reflejan necesariamente invasión linfática dérmica (carcinoma inflamatorio), y la estimación clínica de la presencia o ausencia de afectación ganglionar es incorrecta en alrededor de un tercio de los casos.

El sistema de estadiaje del cáncer de mama basado en una evaluación meticulosa del tumor primario (T), los ganglios linfáticos regionales (N), y las metástasis a distancia (M) fue primeramente propuesta en 1954 por la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC). Las varias combinaciones de las subcategorías de T, N, y M definen cuatro estadios que son designados como I, II, III, y IV en orden ascendente de gravedad, y es conocido como el sistema TNM de estadiaje, que ha sufrido diversas revisiones desde su implantación.

INVASION ESTROMAL:

Entre los parámetros morfológicos, la presencia de invasión estromal, es el más importante factor pronóstico ya que el carcinoma "in situ" o no invasivo es casi invariablemente curado por mastectomía. Aunque la identificación de la invasión es de suprema importancia, es también muy útil la determinación de la extensión de la enfermedad "in situ" dentro y fuera del componente invasivo, cuando se contempla la conservación de la mama.

METASTASIS GANGLIONARES:

1º Axilares: El número de ganglios axilares positivos es de extraordinaria importancia como factor pronóstico en casos de carcinoma infiltrante tratado con mastectomía y se relaciona con la supervivencia, recidiva, velocidad de la recidiva y fracaso del tratamiento. Cuanto mayor es el número de ganglios identificados, mayor es el número de ganglios positivos. Cuando no hay evidencia de metástasis ganglionares, la supervivencia a los diez años es del 76%; la presencia de algún ganglio positivo disminuye la supervivencia al 25%, el 64,5% de ellos con uno a tres ganglios positivos y el 86,5% a cuatro o más.

Por tanto, la presencia de ganglios axilares macroscópicamente tumorales afecta desfavorablemente al pronóstico. Sin embargo, las opiniones varían con respecto al significado de las metástasis ocultas o microscópicas (sólo identificadas en cortes rutinarios o secciones seriadas microscópicas).

Algunos estudios (principalmente de Estados Unidos) han sugerido que las pacientes con metástasis ganglionares axilares inferiores a 0,2 cm. tienen cifras de supervivencia comparables a las de las mujeres sin metástasis ganglionares. Además, las pacientes con ganglios axilares adheridos tienen un pronóstico peor que aquellas con ganglios axilares móviles o no palpables.

Los estudios europeos conceden un gran significado pronóstico a la presencia de metástasis axilares microscópicas (ocultas). Friedman y cols. encontraron que la presencia de micrometástasis en los ganglios axilares descubiertos en cortes seriados estaba asociada con un riesgo mayor de metástasis a distancia en comparación con las pacientes sin metástasis ganglionares axilares, debiendo por ello también ser tomado en cuenta en la manipulación de las pacientes y en la consideración de quimioterapia adyuvante.

Los cortes seriados de adenopatías axilares homolaterales consideradas libres de enfermedad despues de un exámen histológico rutinario revelaron micrometástasis en el 9% de los casos; estas pacientes tuvieron una supervivencia libre de enfermedad y global peor despues de cinco años de seguimiento que las pacientes cuyos ganglios se mantuvieron negativos despues de los cortes seriados.

La presencia de micrometástasis se correlacionaba con la existencia de invasión vascular peritumoral y con el tamaño del tumor; tumores con invasión vascular y tamaño mayor de 2 cm., era más probable que tuvieran micrometástasis. Las técnicas de Inmunotinción han sido útiles en detectar metástasis ganglionares pasadas por alto en los cortes de rutina con las técnicas habituales. Los estudios por métodos inmunohistoquímicos para la detección de metástasis ocultas tambien han mostrado una más alta recurrencia y peores cifras de supervivencia para las mujeres con carcinoma ductal infiltrante que se convertían en ganglio-positivas como resultado de los estudios especiales.

Supraclaviculares y de la mamaria interna:La presencia de metástasis tumoral en los ganglios de la mamaria interna se asocia con una peor supervivencia. Las perspectivas son particularmente amenazadoras en las pacientes que tienen metástasis en los ganglios axilares y en los de la mamaria interna. La supervivencia a los cinco años de las pacientes con metástasis solo en los ganglios axilares o en los de la mamaria interna era del 56% y 52% respectivamente, pero bajaba al 24% cuando ambas regiones eran afectadas.

La afectación de los ganglios supraclaviculares presagia una perspectiva particularmente amenazadora ya que estos ganglios son generalmente alcanzados después de la invasión de los ganglios axilares o de los de la mamaria interna.

Otros hallazgos asociados con un pronóstico desfavorable incluyen la extensión del tumor a los tejidos extranodales en pacientes con tres o menos ganglios metastatizados, y la afectación de los ganglios linfáticos apicales.

TAMAÑO TUMORAL:

El tamaño macroscópico de las neoplasias primarias infiltrantes se considera como uno de los más importantes factores pronósticos y junto con la afectación ganglionar constituyen dos de los tres criterios utilizados para el estadiaje. Hay actualmente una relación directa entre tamaño tumoral y la probabilidad de metástasis ganglionares axilares; estas metástasis están presentes en el 26% de los tumores de 1 cm. o menos de diámetro, comparado con el 78% en los de más de 10 cm. de diámetro.

TIPO TUMORAL:

Los carcinomas de mama han sido divididos en dos tipos: de pronóstico favorable y de pronóstico desfavorable. El tipo de tumor, aunque importante, no influye en el estadiaje del tumor. Ciertos tipos de carcinoma de mama - medular, tubular, mucinoso (coloide), y carcinoma adenoide quístico - son cánceres de bajo grado y asociados con una baja frecuencia o incluso ausencia de metástasis ganglionares axilares y con un relativo buen pronóstico. Los carcinomas pobremente diferenciados, en anillo de sello, carcinoma inflamatorio, así como los carcinosarcomas son generalmente considerados como neoplasias agresivas. Uno de los carcinomas de mama más agresivos es el carcinoma inflamatorio con una supervivencia a los cinco años de sólo el 11%. Sin embargo con la utilización de la quimioterapia se puede mejorar.

GRADO TUMORAL:

En 1950, Bloom propuso un método que valoraba tres factores: 1º) el grado de formación de túbulos, 2º) regularidad en el tamaño, forma y carácter de tinción del núcleo, y 3º) hipercromía nuclear y actividad mitótica. Basado en la evaluación subjetiva de estos hallazgos, los tumores fueron clasificados como de bajo, moderado, o alto grado de malignidad.

Años más tarde, Bloom y Richardson proporcionaron una versión modificada del sistema de graduación, el cual utilizaba un sistema de calificación. A cada uno de los tres factores anteriormente señalados se les asignó una valoración de 1 a 3, correspondiendo a su presencia en leve, moderado o marcado grado. Por tanto podía ser alcanzada una calificación total de 3 a 9 por un determinado tumor. Una calificación de 3 a 5 etiquetaba a los carcinomas como un tumor de grado I (bien diferenciado), 6 o 7 como grado II (moderadamente diferenciado), y 8 o 9 como grado III (poco diferenciado).

Posteriormente, Elston en un intento de mejorar el aspecto objetivo del sistema de graduación, propuso una modificación del método de Bloom y Richardson. Además, señaló que la graduación sólo se podía realizar en carcinomas ductales infiltrantes y no en los tipos especiales de carcinoma ductal infiltrante (carcinoma coloide, medular, etc.). Helpap ha propuesto una modificación del método de Bloom y Richardson para incluir los hallazgos nucleolares tales como su frecuencia, tamaño, número y localización.

Es obvio que el sistema de graduación está aún en evolución y por tanto no se ha llegado todavía al sistema ideal.

EL INDICE PRONÓSTICO DE NOTTINGHAN (NPI):

Este índice está basado en que las más importantes características pronosticas de un tumor son: su tamaño, el grado histológico y el estado de los ganglios linfáticos. Con estos datos el grupo de Nottinghan ha elaborado el Índice Pronóstico de Nottinghan (NPI). La fórmula para obtener este índice es:

NPI = 0,2 x tamaño tumoral (cm.) + estadio de los ganglios linfáticos (1, 2, 3) + grado tumoral (1, 2, 3). El valor más inferior del NPI, tiene el mejor pronóstico.

INVASION VASCULAR:

Los vasos sanguíneos y los linfáticos de alrededor de un carcinoma ductal infiltrante pueden estar invadidos por células tumorales. Su identificación es importante ya que tiene un significante valor de predicción sobre recurrencia local precoz y metástasis distantes, indicando también una mayor probabilidad de fracaso terapéutico.

A causa de la variación interobservador que existe en la identificación de invasión vascular o linfática por células tumorales en cortes teñidos con hematoxilina-eosina, se han utilizado para confirmar este hallazgo técnicas de Inmunotinción para antígeno relacionado con el Factor VIII, Ulex europeos, CD 31 ó CD 34, que tiñen las paredes vasculares.

CINETICA CELULAR:

Como parámetro pronóstico, el análisis de la cinética celular de los carcinomas de mama tiene la ventaja de ser cuantificable, objetivo, independiente del estado de los ganglios axilares y aplicables a las pacientes ganglio-negativas. Esta característica puede ser evaluada por medio de marcaje con Timidina o por análisis del ADN por citometría de flujo. El índice de marcaje con Timidina (IMT) indica la proporción de células que están en la fase S dentro del tumor. En general, los carcinomas de bajo grado, tienen un IMT bajo, mientras que los carcinomas con IMT alto tienen un potencial para crecer rápidamente y recidivar precozmente. El IMT se correlaciona poco con el estadio clínico del tumor, inversamente con el contenido de receptores estrogénicos, y directamente proporcional al grado histológico. Las células en fase S también pueden ser identificadas utilizando la citometría de flujo. La fracción de la fase S (FFS) determinada por citometría de flujo es considerada generalmente equivalente al IMT. Además de proporcionar el valor de la FFS, la citometría de flujo puede suministrar también el índice de ADN, comparando el contenido de ADN de las células tumorales con el de las células benignas.

La citometría de flujo se puede aplicar también en tejido incluido en parafina, permitiendo poder realizar estudios retrospectivos de material archivado. En comparación con el IMT, la citometría de flujo proporciona un análisis automatizado y más rápido de la cinética celular, además de poder ser también determinada la ploidía del tumor.

Con todo, estas técnicas para la determinación de la cinética celular son estudios que generalmente están limitados todavía a trabajos de investigación, aunque últimamente están pasando a ser empleadas en la práctica habitual de algunos laboratorios de Anatomía Patológica.

RECEPTORES HORMONALES:

La determinación de receptores estrogénicos (RE) y de progesterona (RP) en las biopsias de carcinomas infiltrantes antes del comienzo de las medidas terapéuticas, se ha hecho una práctica habitual en el tratamiento de pacientes con carcinoma de mama. Aproximadamente del 55% al 65% de los carcinomas primarios de mama y del 45% al 55% de sus metástasis son receptores estrogénicos positivos (RE+). También se ha demostrado que responden a la administración de terapia hormonal entre el 55% y el 60% de las mujeres con tumores RE+ y alrededor del 8% de las mujeres con receptores estrogénicos negativos (RE) en el tumor. Además, los tumores RE muestran una mejor respuesta a las quimioterapias citotóxicas. Los tumores que son mejor diferenciados son más probablemente RE+ y tienen un pronóstico relativamente mejor.

Aproximadamente del 45% al 60% de los cánceres de mama primarios y metastásicos contiene RP. La presencia de RE y RP en el mismo tumor aumenta la probabilidad de respuesta a los tratamientos hormonales desde un 55% observado en pacientes con tumores RE+, a un 75% y 80%. Los receptores de progesterona son pues al menos tan valorables como los receptores de estrógenos para predecir la conducta de los carcinomas de mama, y la pérdida de RP por las células tumorales está asociada con peor pronóstico. También se ha observado una fuerte correlación entre el grado histológico y los receptores hormonales.

FACTORES DE PRONÓSTICO AUXILIARES:

Actualmente, el tratamiento de las pacientes con carcinoma de mama está basado principalmente en el estadio del tumor en el momento del diagnóstico, número de ganglios axilares con metástasis, tamaño tumoral y estado de los receptores de estrógenos y de progesterona. El grado tumoral y otros factores como el estudio de la ploidía y la fracción de la fase S también han sido utilizadas. Con todo, es prácticamente imposible determinar el curso de la enfermedad incluso en pacientes sin evidencia de metástasis en ganglios axilares. El tumor recidivará en aproximadamente el 30% de las mujeres ganglio-negativas, y algunos autores han propuesto que todas las pacientes, incluso aquellas que son ganglio-negativas reciban terapia adyuvante sistémica. Sin embargo, ya que esta terapia no está desprovista de riesgos, se ha convertido en un objetivo importante en la investigación del cáncer de mama, la identificación de biomarcadores que puedan separar a las pacientes con buen pronóstico de aquellas que necesiten terapia adicional ya que lo más probable es que desarrollen recidivas y metástasis y por tanto sean quienes más probablemente se beneficien de la terapia adyuvante.

Hay varios marcadores que han mostrado ser esperanzadores como factores pronósticos. La aplicación de una variedad de anticuerpos monoclonales junto con los otros parámetros establecidos constituye una ayuda en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento del carcinoma de mama.

Destacamos los siguientes:Oncogen c-erbB-2 (HER-2/neu o HER 2), Catepsina D, Ki 67, P 53.

Pronóstico del cáncer de mama asociado a embarazo:

El carcinoma de mama asociado a embarazo se define clínicamente como un carcinoma diagnosticado simultáneamente, o bien dentro del primer año después del embarazo. Parece ser que estos carcinomas crecen a pesar, más bien que a causa, del embarazo, presentándose con igual frecuencia en los tres trimestres de la gestación. Tradicionalmente, se ha pensado que, los carcinomas de mama asociados a embarazo tienen un pronóstico similar o peor comparado con los cánceres no asociados a embarazo. Sin embargo, parece ser que un retraso en el diagnóstico y tratamiento, pueda ser el responsable de los estadios más altos de los carcinomas de mama asociados a embarazo en el momento de su presentación; además, alrededor de un 70% de estos carcinomas son RE proporcionando una adicional evidencia sobre el hecho de que los carcinomas de mama asociados a embarazo tienden a ser más agresivos.

Dr. Jesús Javier Vera Álvarez. Jefe del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital General "San Jorge". Huesca.
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Última actualización: 15/06/2012 -
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