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Cirujano plástico online>>Cirugía Reconstructiva >Cáncer de mama
Cáncer de mama 
El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente de la población femenina española, y representa entre el 23% - 28% de todos los tumores si se exceptúa el cáncer de piel no melanoma. Su incidencia en España varía entre 40 y 75 por 100.000 mujeres. La posibilidad actual de que una mujer española adquiera un cáncer de mama antes de cumplir 75 años se aproxima a un 5%. Esto significa que una de cada 20 mujeres desarrollará un cáncer de mama antes de esa edad. cirujano plastico online, imagen para descripcion categoria
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Fecha del artículo: 08 de Ene de 2004

MAMOGRAFÍA

El cáncer de mama es uno de los tumores malignos más frecuentes en la mujer, siendo la primera causa de muerte por enfermedad. Se desconoce su etiología aunque se conocen claros factores predisponentes, como antecedentes familiares, nuliparidad etc.

Se estima que una de cada diez mujeres padecerá a lo largo de su vida de un cáncer de mama (10%). El tamizaje mamográfico puede detectar cerca del 30% de los casos.

La mamografía es el registro en una película radiográfica especial de una serie de componentes que conforman la mama, mostrando los diferentes elementos que conforman la mama, como son los tejidos conjuntivo, glandular y graso así como la piel basados en las diferentes densidades que existen entre ellos.

La mamografía ha experimentado un gran adelanto en la actualidad, con el examen físico y con la introducción de equipos de baja dosis se ha incrementado el diagnóstico precoz del cáncer de mama. Existen pruebas diagnósticas complementarias como la ecografía y la resonancia magnética.

La primera publicación que hace referencia a la exploración radiográfica de la mama fue realizada por Salomón en 1.913 en una clínica de Berlín a unas piezas quirúrgicas de mastectomías, donde analizó las diferentes formas y densidades que adoptan los carcinomas, lo cual publicó mas tarde sirviendo como fuente diagnóstica.

En 1.927 Zweifel y Payr publican las primeras radiografías realizadas a una mujer viva. En 1.930 hubo un auge en el estudio de la mama donde se comenzaron a mostrar radiografías patológicas de las mamas y se introdujo la mamografía como técnica diagnóstica.

En 1.934 Payr publica el libro “Depósitos cálcicos en los conductos galactóforos y secretores de ambas glándulas mamarias”, el cual tuvo una gran repercusión diagnóstica.

Ya en 1.940 se comenzó a hacer el análisis comparativo entre las informaciones obtenidas por la mamografía, la radiografía de la pieza quirúrgica y el estudio histológico.

En 1.953 Leborgne presentó un informe sobre microcalcificaciones y su presencia en los carcinomas, estableciendo la diferencia entre la forma, número, tamaño y agrupación de ellas, comparando una radiografía de un comedocarcinoma, que cuenta con múltiples agrupaciones de microcalcificaciones de diferentes tamaños con un fibroadenoma con una calcificación tosca en su interior.

En 1.960 se publicó un atlas con numerosos casos ilustrativos donde se podían apreciar los conocimientos de las características radiológicas de las diferentes lesiones malignas hasta entonces adquiridos y su posterior estudio histológico.

Al llegar los equipos de baja dosis donde se logra reducir sensiblemente el kilovoltaje y el miliamperaje y con la utilización de una película mucho más sensible se ha logrado una notable mejoría en la calidad del estudio y por lo tanto en la detección de patología con una dosis mínima a piel. Otro paso importante al utilizar los filtros de molibdeno por Gros, convirtiéndose la mamografía en la prueba de elección para el tamizaje de patología mamaria.

ANATOMIA DE LA MAMA

Las mamas (glándulas mamarias) son estructuras glandulares globuladas, situadas dentro de la fascia superficial de la cara antero-lateral del tórax, tanto en los hombres como en las mujeres. En las mujeres su función es la preservación de la especie, en el hombre carecen de función y son rudimentarias.

Las mamas se extienden desde la segunda hasta la séptica costilla y van desde el margen lateral de esternón hasta la axila. La mama femenina varía en forma y tamaño, dependiendo en gran parte de la condición de los ligamentos suspensorios, de la cantidad de tejido graso y glandular, tiene una forma cónica desde la parte posterior, en los músculos pectoral mayor y serrato y la parte anterior denominada pezón, el cual está rodeado por un área de piel pigmentada denominada areola.

DISTRIBUCIÓN DE LA MAMA

La mama está formada por el estroma constituido por los tejidos glandular y graso. La piel de la mama tiene un grosor muy fino con poro para las glándulas sudoríparas y sebáceas. Los ligamentos de Cooper son parte de la fascia, se insertan en la piel y le dan soporte a la mama.

Los conductos galactóforos se originan en el pezón en un número de 15 a 20, ramificándose cada ducto mayor cuando se dirigen al interior en ramas ductales menores (lóbulos y lobulillos), al final de ellos se denominan ductos terminales extralobulares y sobre los cuales están los acinos.

Los ductos menores son la base estructural de la glándula, cuando la mujer se encuentra en la edad sexual madura al final de la segunda década, la mama posee cientos de ductos menores (lobulillos), los cuales disminuyen en número y tamaño con la edad y después de cada embarazo dando lugar a la involución. El tejido conjuntivo de la mama le da la forma y consistencia.

IRRIGACIÓN, DRENAJE E INNERVACIÓN DE LA MAMA

El riego arterial de la mama está dado por tres vasos: La arteria axilar que irriga la porción craneal de la mama, las arterias intercostales irrigan la porción lateral y la mamaria irriga la porción medial.

De igual modo el drenaje venoso está dado por las venas correspondientes a estas arterias. El drenaje linfático se realiza por dos grupos ganglionares, hacia los ganglios axilares (75%) y hacia la cadena mamaria interna (25%). La inervación está dada principalmente por los nervios intercostales torácicos y de menor importancia por el plexo cervical.

DIVISIÓN DE LA MAMA

La mama se divide en cuatro cuadrantes dos superiores y dos inferiores y a la vez dos internos y dos externos. El punto que los separa es una línea imaginaria que pasa por el pezón y va de la parte externa a la interna y de la superior a la inferior.

El CSE presenta una prolongación axilar llamada prolongación de Spencer.

DESARROLLO Y CAMBIOS EN LA MAMA

La mama es un órgano dinámico, que tiene cambios permanentes durante toda la vida, debidos a la edad, menstruales y por los embarazos, etc.

La mama al momento del nacimiento cuenta con unos 15 a 20 ductos galactóforos, ya en la pubertad se inicia su desarrollo por acción de los estrógenos, dando lugar a la proliferación de los ductos galactóforos mayores y por la acción de la progesterona se forman los acinos.

El desarrollo de la mama y sus alteraciones fisiológicas están condicionados por los estímulos hormonales.

1.-Cambios durante el ciclo menstrual: Después de la ovulación por efecto de la progesterona existe un incremento del tamaño y de la tensión mamaria, presentándose en ocasiones dolor.

El tejido mamario es más fino al inicio de la menstruación debido a la acción de los estrógenos, apareciendo los lobulillos más pequeños, menos densos y más aislados.

Normalmente no suele haber grandes cambios entre las mamografías realizadas en las fases pre y post-menstrual, pero para reducir el dolor que se produce la compresión sobre una mama edematosa se recomienda realizarla antes de la ovulación.

2.-Cambios en la lactancia: Durante el embarazo, la mama sufre profundos cambios, observándose un aumento de tamaño de los ductos menores así como los acinos. El tejido graso se vuelve más denso por incremento del líquido hístico.

En la fase de lactancia los conductos galactóforos se ensanchan por la secreción de leche, una vez cesa la lactancia comienza la evolución de los acinos con una reducción más tardía de los conductos galactóforos, haciéndose la mama cada vez más pequeña, adelgazándose las ramificaciones c0on afectación también del tejido conjuntivo. Después de este proceso la mama tiene la capacidad de reproducir el parénquima en el evento de un nuevo embarazo.

3.-Cambios con la edad: Cuando se produce el cese definitivo de la acción hormonal con la menopausia se produce la involución de la mama, pasado a ser el tejido graso su principal componente, estrechándose los conductos galactóforos; hay disminución del tejido conjuntivo con la consecuente pérdida de consistencia e incremento de la flacidez, generalmente esta involución grasa no es simétrica.

La imagen radiográfica tendrá predominio del tejido graso en contraposición de la mama sexualmente madura donde predomina el parénquima glandular con tejido graso en menor cantidad.

BASES DE LA MAMOGRAFÍA

FUNDAMENTOS TÉCNICOS

La mamografía es una técnica que difiere tecnológicamente de la radiología convencional, debido a que las exigencias que requiere este método son peculiares.

La glándula mamaria está compuesta por diferentes tejidos con números atómicos similares, así como sus densidades radiológicas, lo cual hace difícil su exploración y su estudio. Por lo tanto, si realizáramos una mamografía con un equipo de rayos x convencional, en la práctica no obtendríamos una adecuada información.

Es necesario adecuar el equipo de rayos x a la práctica mamográfica que nos permita precisar con nitidez las diferencias estructurales de los tejidos que la componen, mostrándonos cualquier alteración existente.

De una persona a otra existen variaciones en el tamaño, morfología y composición de las mamas, lo cual dificulta aún más su estudio.

La glándula mamaria tiene una forma cónica con grandes diferencias de su grosor entre el tejido circundante al pezón y el que contacta la pared torácica, por lo cual se hace imprescindible realizar el estudio aplicando una vigorosa compresión para que la exposición sea homogénea para evitar que el área del pezón aparezca sobre-expuesta y el tejido vecino a la pared torácica se vea sub-expuesta.

De los tejidos que componen la mama el más importante desde el punto de vista radiológico es el glandular ya que este es el asiento del cáncer.

El tumor maligno en la mama puede adoptar tres representaciones:

.-Nódulo con o sin microcalcificaciones asociadas

.-Distorsión de la arquitectura con o sin microcalcificaciones asociadas.

.-Acumulo de microcalcificaciones.

Para que una mamografía sea ideal la resolución debe ser tal que las mínimas diferencias de los tejidos de la mama se muestren con el máximo contraste.

BASES DE LA MAMOGRAFÍA

El principal objetivo de la mamografía es la representación de toda la glándula mamaria, y un gran inconveniente para este propósito es su forma cónica, por ellos es importante mostrar todo el tejido mamario desde el esternón hasta la axila por medio de dos proyecciones. Los tumores se pueden desarrollar en cualquier punto del tejido glandular.

El objetivo fundamental de la mamografía es la detección precoz del cáncer de mama, tumores que en su estadío inicial son muy pequeños, por lo cual la mamografía demanda una gran resolución para mostrar cualquier tipo de alteración así como una excelente combinación de parámetros que mejoren la calidad del contraste y la nitidez.

Ocasionalmente se hace necesario realizar proyecciones adicionales o variar las estándar para adaptarlas a las necesidades de la paciente como es los casos de mamas grandes y de implantes mamarios, etc.

La visualización de alguna alteración en la mama se relaciona con:

.-Contraste

.-Resolución espacial

La resolución espacial a la vez depende de:

.-Tamaño del foco

.-Distancia entre el foco y la lesión

.-Distancia entre la lesión y la película

.-Calidad de la película mamográfica.

Para obtener una buena calidad de imagen es indispensable un foco fino, lo cual tiene una serie de inconvenientes: El KVP que necesitamos para la realización de una mamografía se encuentra entre 20 y 40 KV, lo cual limita la penetración de la glándula, subsanándose con el incremento del número de fotones, por medio de un aumento en la intensidad de corriente (Mas), lo cual a su vez produce un sobrecalentamiento del tubo y un aumento del tiempo de exposición. Al aumentar el tiempo de exposición se aumenta también la dosis en piel y se puede favorecer la borrosidad cinética.

CARACTERÍSTICAS DEL FOCO EN MAMOGRAFÍA

La primera gran diferencia es la composición del ánodo, que en el mamógrafo es de molibdeno, en vez del comúnmente usado de tungsteno. La ventaja del molibdeno es que emite fotones de baja energía usando entre 20 y 40 KV dentro de este intervalo es donde se espera una mayor absorción por parte de los tejidos, realzando la diferenciación de los mismos, para lo cual es necesario:

.-Un ánodo con el cual la radiación característica esté potenciada desechando la radiación de frenado, la cual no es de utilidad.

.-Maximizar el efecto fotoeléctrico disminuyendo al máximo el efecto Compton.

Con 20-40 KV un ánodo de molibdeno potencia el efecto fotoeléctrico. La distancia ideal entre foco y detector para la mamografía es de 50 cm.

PROYECCIONES EN LA MAMOGRAFÍA

MANEJO DE LA PACIENTE

La mamografía es un estudio íntimo para la mujer, por lo cual, el técnico debe ser muy cuidadoso en su realización, debe advertirle a la paciente que es un poco molesto y puede producir dolor por la compresión, por lo tanto se debe recalcar que es fundamental su colaboración para obtener una imagen con la mayor resolución y calidad. Las mamas deben ser colocadas en forma simétrica porque la asimetría puede representar patología.

PROYECCIONES EN MAMOGRAFÍA

De forma rutinaria se realizan dos proyecciones de cada mama una cráneo-caudal y otra latero-medial, las cuales nos permiten la mama en una forma mas completa, evitando la superposición de estructuras que nos lleven a confusión. Ante la duda se pueden realizar proyecciones adicionales.

La proyección cráneo-caudal se realiza comprimiendo la mama desde su zona mas superior, no se requiere angular el gantry, para evitar imágenes dudosas el pezón se debe proyectar de forma paralela al detector, con el fin de no confundirlo con un nódulo.

El cáncer tiene una mayor incidencia en los cuadrantes externos y de prelación en los superiores, para mostrar esta zona se rota a la paciente hacia la parte interna destacando así esta área.

En la proyección oblicua medio-lateral el grantry se angula 45º hacia el lado opuesto de la mama a estudiar, teniendo la mama completamente comprimida desde el CSE a CII. La paciente debe tener los hombros relajados de tal forma que evitemos que la tensión de los músculos pectorales impida la completa representación de la mama.

La mama se eleva proyectándola hacia delante, colocando a la paciente de manera que la axila quede por encima del borde del detector, evitando la formación de pliegues que se sobreimpongan sobre el tejido mamario. Una vez la mama se encuentre perfectamente colocada se procede a la maniobra de compresión, asegurándonos que el pezón quede paralelo al detector.

Para evitar confusiones y diagnósticos erróneos, todas las placas deben ir rotuladas indicando:

.-Nombre de la paciente.

.-Fecha de examen

.-Lado anatómico

.-Proyección realizada

Estos deben colocarse en la parte exterior de la mama coincidiendo con el lado axilar.

PROYECCIONES ADICIONALES

Cuando existan áreas mamarias no visualizadas en las proyecciones convencionales, debemos recurrir a vistas adicionales.

La proyección DEL VALLE se realiza ante la sospecha de una alteración en la región medial de la mama, en esta partimos de la realización de una proyección cráneo-caudal colocando ambas mamas en el detector de tal forma que se puedan estudiar mejor los tejidos adyacentes al esternón. La proyección latero-medial se realiza en los casos en que la patología esté cercana al esternón, debido a que mientras más cerca se encuentre la lesión al detector se verá con mayor nitidez.

Se realiza con el detector pegado a la zona esternal y el compresor en la axilar, el brazo se eleva por encima del compresor para evitar pliegues. En esta proyección se muestra menor cantidad de tejido mamarios que en la proyección medio-lateral su realización sólo difiere de la anterior en que el gantry se halla angulado 90º. La proyección cráneo-caudal exagerada para la visualización de la cola axilar se realiza ante la sospecha de alguna alteración lateral de la mama.

Para realizarla partimos de la proyección cráneo-caudal, se rota a la paciente al lado contrario de la mama a explorar, de tal forma que si exploramos la porción lateral de la mama derecha rotaremos a la paciente hacia la izquierda. En ella la totalidad de la mitad lateral de la mama debe proyectarse sobre el detector.

PROYECCIONES DE LOCALIZACIÓN

Podemos distinguir cinco proyecciones que nos ayudan a aclarar las distintas lesiones que nos podemos encontrar en el estudio de la mama:

.-Proyección magnificada

.-Proyección localizada

.-Proyección rotando la mama

.-Proyección de paralelaje

.-Proyección para visualizar lesiones cutáneas.

La magnificación tiene como finalidad la visualización de pequeños detalles, se realiza acercando la mama al foco y alejándola de la placa utilizando un foco fino (generalmente 0.2mm), para obtener una mayor resolución de la imagen que luego se representa en un área mayor de la placa, esta proyección tiene menor radiación dispersa y menor ruido por la colimación. Es indispensable que el mamógrafo cuente con:

.-Foco fino

.-Elevador de la mama

.-Compresores

.-Portachasis (se efectúa directo sin parrilla)

.-Limitador de diafragma.

Antes de realizar esta proyección debemos explicarle a la paciente en que consiste para tranquilizarla y notificarle a la vez que es más molesta que las anteriores por la necesidad de realizar una compresión más vigorosa, con cual generalmente la paciente acepta y colabora. Los compresores pequeños son más útiles y los más utilizados provocan mayor compresión de la zona estudiada mejorando substancialmente la imagen obtenida. Esta indicada en las lesiones de tipo cálcico (microcalcificaciones), mostrándose con mejor definición, el número, la morfología y la densidad, permitiéndonos valorar el grado de malignidad que puede llegar a tener la lesión. También se puede emplear en las lesiones de distorsión de la arquitectura o en los nódulos mal definidos para valorar márgenes, para ver si hay infiltración del tejido circundante, para visualizar microcalcificaciones no vistas en la mamografía por sus escasas dimensiones, para determinar los bordes en el caso de que se trate de un nódulo para tratar de determinar se existe lobulación.

La localización es una proyección adicional que nos ayuda a valorar los bordes que presentan algunas lesiones, si ella se debe a una sumatoria de estructuras o si corresponde a una alteración mal definida. Se emplea en casos de nódulos y en la distorsión de la arquitectura. En esta proyección la mama se coloca igual que para la magnificación sólo difiere en que se realiza con el empleo de parrilla, colocando la posible lesión cerca del detector, se abre el diafragma para representar la totalidad de la mama con el fin de tener puntos de referencia.

Cuando sólo vemos la lesión en la proyección cráneo-caudal, para definir esto sólo basta rotar la mama y se realiza una nueva placa mamográfica, podemos obtener igual resultado si angulamos el tubo 15º ó 20º hacia la axila o el esternón.

La proyección del paralelaje es útil para las lesiones que sólo son visibles en las proyecciones medio-lateral o lateral pura (90º), consiste en angular el tubo unos 15º-20º caudalmente para separar las estructuras las estructuras evitando la sobreimposición.

La proyección de lesiones cutáneas se emplea para determinar la presencia de un Nevus cutáneo o de microcalcificaciones en la piel, se realiza efectuando una proyección tangencial a estas previa marcación con un objeto metálico o con una gota de bario.

CONSEJOS TÉCNICOS

.-El pezón debe estar paralelo al detector para evitar falsas imágenes nodulares.

.-Se debe estirar bien la piel para evitar la formación de pliegues que dificulten u oculten la visualización de alguna parte de la mama.

.-Evitar la sobreimposición de los hombros y de la mandíbula.

.-Los chasises deben permanecer limpios para evitar falsas imágenes por acúmulos de artefactos. Se deben limpiar con productos autorizados por el fabricante.

TAMIZAJE MAMOGRÁFICO

El tamizaje mamográfico es el estudio que se realiza a mujeres aparentemente sanas, con el fin de detectar un cáncer de mama en estadío precoz, reduciendo así la mortalidad.

El cáncer de mama conlleva un gran problema de salud por su elevada incidencia y mortalidad. Es la primera causa de muerte por tumor en mujeres entre 35 y 54 años, por ello es de extrema importancia hacer un diagnóstico temprano para tener mejor éxito terapéutico.

Estos programas de detección precoz pretenden encontrar ciertas patologías pero para la confirmación del diagnóstico se requieren otras pruebas (ecografía, PAAF, biopsia, etc.). La mamografía es el mejor método para el tamizaje.

El tamizaje va dirigido a la población de riesgo y los principales son la edad y el sexo, aunque existen otros factores como los genéticos, reproductivos, nutricionales, hormonales, etc., los cuales no podemos constatar con evidencia, por lo tanto estos programas se orientan hacia mujeres entre 45 y 65 años, a quines se les debe informar sobre la prueba que se va a realizar, un posible diagnóstico, tratamiento y técnica a emplear.

Los objetivos de este programa son los siguientes:

1.-Reducir en un 30% la mortalidad por cáncer de mama en las mujeres sometidas a este estudio.

2.-Logra la participación de al menos el 70% de las mujeres que van a ser estudiadas.

3.-Mantener la continuidad entre el primer y segundo estudio

4.-Asegurar la calidad en cuanto a las técnicas de mamografía

5.-La existencia de una coordinación entre los servicios clínicos y diagnósticos para el tratamiento se realice sin demora.

Las pruebas que se realizan son las siguientes:

1.- Mamografía bilateral, en doble proyección (cráneo-caudal y oblicua latero-medial en la primera cita y proyección única (oblicua latero-medial en citas sucesivas).

2.-Un radiólogo realizará una primera lectura y otro radiólogo hará una segunda lectura.

3.-Si la mujer refiere una sintomatología se le realizará una exploración clínica.

4.-Ante una imagen sospechosa como nódulos, calcificaciones, etc., se aplicará otro protocolo diagnóstico.

5.-El intervalo entre los estudios será de dos años si no existe ninguna sospecha de malignidad o el radiólogo indique lo contrario.

Siguiendo estos parámetros cabe esperar una reducción del cáncer de mama. Las mujeres del programa deben conocer la existencia del programa, sus citas y los resultados de las pruebas que se le han realizado.

FACTORES DE RIESGO

El desarrollo del cáncer de mama conlleva unos factores asociados, estos son: sexo, edad, país de nacimiento, antecedentes familiares y familiares, menarquia precoz y menopausia tardía, nuliparidad, edad avanzada en el primer embarazo a término, mastopatía fibroquística, anticonceptivos orales, influencias geográficas, obesidad debido a la síntesis de estrógenos en los depósitos grasos, tratamiento hormonal (estrógenos), alcoholismo.

Edad: Es el factor más importante, por ello el programa de tamizaje se realiza en mujeres entre 45 y 65 años.

Factores hormonales y reproductivos: El lapso que se sucede entre la menarquia y el primer embarazo a término es muy importante, ya que mientras más corto sea este período mas baja es la incidencia de cáncer de mama, a mayor número de hijos menor riesgo de padecerlo. El efecto estrogénico estimula el crecimiento y las manifestaciones del cáncer de mama. La menopausia tardía aumenta el riesgo de cáncer de mama.

Antecedentes personales de carcinoma: Las pacientes quienes han desarrollado un cáncer de mama tienen un riesgo de desarrollar otro tumor primario de mama de tres a cinco veces más que la población general; siendo aún mayor el riesgo en aquellas pacientes que tienen antecedentes familiares.

PROTOCLOLO DE DIAGNÓSTICO PRECOZ EN EL CANCER DE MAMA

El protocolo del tamizaje para el cáncer de mama es el siguiente:

1.-Cita de la paciente

2.-Historia clínica

3.-Realización de mamografía

4.-Lectura por primer radiólogo

5.-Proyecciones complementarias si se requieren

6.-Segunda lectura por otro radiólogo

7.-Si existe sospecha se remite para PAAF, Tru Cut, o biopsia abierta según el caso.

8.-Informe

9.-Tratamiento en caso de ser positivo

10.-Resultado negativo (control en dos años)

11.-Resumen de los resultados obtenidos

Historia de la paciente:

Debe incluir:

.-Edad

.-Menarquia

.-Paridad

.-Edad de primer parto

.-Fecha última regla

.-Antecedentes personales y familiares de cáncer de mama

.-Lactancia

.-Mamografías previas

.-Diagnóstico

.-Cirugía mamaria previa

Realización de la mamografía: Se realiza para detectar el cáncer clínicamente oculto.

Primera lectura por radiólogo: Si el radiólogo lo cree pertinente se realizan proyecciones adicionales.

SOSPECHAS PATOLÓGICAS

Ante la sospecha se le realizarán a la paciente las siguientes pruebas complementarias:

.-Ecografía

.-PAAF

.-Biopsia

.-Intervención quirúrgica

Aumento de la consistencia: La mama en su interior es muy heterogénea, por lo cual pueden existir áreas que al tacto se palpen más sólidas que el tejido circundante a veces como pseudonodulares, estos hallazgos suelen ser mas frecuentes que la aparición de un nódulo definido, por cual debe compararse con la mama contralateral, ya que estas áreas no suelen ser patológicas. Si persisten con el tiempo las debemos considerar sospechosas y si la paciente es mayor de 35 años debemos realizar una mamografía si no existiese otra dentro de los seis meses previos.

Nódulo mamario definido: Es diferente al parénquima que lo rodea, debe distinguirse por ecografía si es sólido o quístico, ya que los quísticos no suelen ser malignos, no siendo así los sólidos.

Mastodinia: Ocasionalmente se asocia con cáncer en estadío precoz, en pacientes mayores de 35 años debe realizarse una mamografía.

Secreción por pezón: Si es unilateral, espontáneo, por uno o dos conductos, sanguinolento, seroso o viscoso se asocia con carcinoma intraductal. Si el derrame es bilateral, verdoso o amarillento puede ser secundario a una adenoma hipofisiario o a un hipotiroidismo.

Retracción de la piel o del pezón: Cuando esto sucede si el pezón retraído está fijo y no se deja evertir, se debe sospechar la presencia de un carcinoma que se puede palpar por debajo. Esto es debido a la infiltración del tumor que retrae los ligamentos de Cooper retrayendo la piel también.

Alteraciones inflamatorias: En el caso del carcinoma inflamatorio se presenta como una mastitis aguda, con la mama indurada, caliente, eritematosa y dolorosa.

INFORME

Los resultados de las mamografías pueden tener las siguientes categorías:

Evaluación incompleta.

.-Categoría 0:Necesita evaluación con imágenes adicionales. Necesita proyecciones complementarias, magnificadas, ecografía, etc.

Evaluación completa.

.-Categoría 1: Negativa, mamas simétricas, no masas ni microcalcificaciones sospechosas.

.-Categoría 2: Hallazgos benignos, la mamografía es negativa, pero el radiólogo puede descubrir los siguientes hallazgos: mama involutiva, fibroadenoma calcificado, calcificaciones de enfermedad secretora, lesiones de contenido graso (quistes oleosos, galactoceles, lipomas, hematomas), nódulos linfáticos intramamarios, implantes mamarios, se debe concluir que no existe evidencia mamográfica de malignidad.

.-Categoría 3: Probablemente benigno, requiere seguimiento a corto plazo, el radiólogo no espera cambios mediante el seguimiento, pero prefiere establecer la estabilidad de estos hallazgos probablemente benignos. Las lesiones de esta categoría pueden ser nódulos redondos, ovalados o lobulados de contornos lisos, nítidos, visibles total o parcialmente, únicos o múltiples, calcificaciones homogéneas, forma, tamaño, agrupadas, dispersas o bilaterales, generalmente redondas. Asimetría del parénquima.

.-Categoría 4: Probablemente maligna, requiere biopsia, el radiólogo sugiere biopsia en lesiones que por sus características morfológicas son sospechosas de cáncer de mama. Estas son: nódulos o masas de contornos irregulares, mal definidos, espiculados, con extensión en “cola de cometa”, distorsión de la arquitectura, lesión estrellada, calcificaciones heterogéneas, con tendencia a formar grupos numerosos de forma irregular, vermiformes, finas, lineales, ramificadas o polvoreadas.

.-Categoría 5:Altamente sugestivas de malignidad, requiere biopsia. Son lesiones con alta probabilidad de ser un cáncer. Son masas espiculadas o estrelladas, sin o con asociación de calcificaciones de características malignas asociadas a otros hallazgos como retracción de la piel o del pezón.

CLASIFICACIÓN MAMOGRÁFICA INTERNACIONAL

Categoría 1: Mama Radiológicamente normal.

Categoría 2: Lesiones radiológicas típicamente benignas.

.-Nódulos múltiples bilaterales

.-Nódulos únicos, menores de 1 cm., de contornos bien definidos o pared calcificada.

.-Macrocalcificaciones burdas

.-Microcalcificaciones múltiples y bilaterales dispersas uniformes en tamaño, forma y densidad.

.-Lesiones radiolúcidas o con densidad mixta (lipomas, hamartomas, ganglios)

Categoría 3: Lesiones intermedias pero probablemente benignas:

.-Nódulo único de baja densidad, circunscrito y bien definido, mayor de 1 cm.

.-Cúmulo de microcalcificaciones de forma redondeada u oval, de densidad uniforme y menos de 5 por centímetro cuadrado.

.-Asimetrías que cambian de forma con las diferentes proyecciones, las cuales no desplazan ni distorsionan el parénquima mamario.

Categoría 4: Lesiones indeterminadas probablemente malignas:

.-Nódulo único de cualquier tamaño pero de contornos mal definidos.

.-Cúmulos de microcalcificaciones, las cuales se dividen a la vez en

Sospechosas: Microcalcificaciones redondeadas u ovales, homogéneas en

tamaño, forma y densidad y más de 5 por centímetro cuadrado.

Altamente sospechosas: cúmulos irregulares en tamaño, forma y densidad,

sin tener en cuenta el número.

.-Distorsiones de la arquitectura normal del

parénquima mamario.

.-Categoría 5: Lesiones de aspecto mamográfico francamente maligno:

.-Nódulo de alta densidad, de contornos irregulares o espiculados

.-Lesiones estrelladas con centro de alta densidad o masa central.

RECOMENDACIONES

Las lesiones clasificadas en la categoría 2 no requieren ninguna intervención puesto que todas son consideradas benignas. Las lesiones incluidas en la categoría 3 dada la baja tasa de malignidad de ellas, ameritan siempre otro tipo de análisis antes de la biopsia, como la ecografía, PAAF o mamografías de control a intervalos cortos.

Las lesiones clasificadas dentro de las categorías 4 y 5 siempre deben ser analizadas histológicamente, con especialidad en las clasificadas en la categoría 5, dada la alta incidencia de cáncer en esta categoría.

TRATAMIENTO EN CASO POSITIVO

Cirugía

A.-Cirugía diagnóstica: Su finalidad es determinar la malignidad de una lesión mediante una escisión parcial o completa de la misma, es recomendable la marcación estereotáxica previa.

B.-Cirugía conservadora: En combinación con radioterapia permite la eliminación completa del tumor, está indicada en tumores menores de 3 cm.

C.-Cirugía radical: Eliminación completa de la mama con vaciamiento axilar, es la conocida mastectomía radical.

Factores de recidiva local

.-Edad menor de 40 años

.-Componente intraductal extenso intra o peritumoral

.-Márgenes afectados por el tumor.

ALTERACIONES MAMOGRÁFICAS ASOCIADAS A CANCER DE MAMA

La lesión que sugiere cáncer de mama adopta uno de estas tres características:

.-Nódulo

.-Microcalcificaciones

.-Distorsión de la arquitectura

NODULO SOSPECHOSO

Las características de un nódulo sospechoso son:

.-Densidad alta

.-Bordes:

.-Mal definidos: Aparecen como espiculación o infiltración del tejido adyacente, pueden aparecer con márgenes mal definidos y asociarse con microcalcificaciones en su interior.

.-Bien definidos: Es menos frecuente su presencia

La gran mayoría de los carcinomas presentan bordes irregulares, con espiculación e infiltración en el parénquima que lo rodea, esta alteración se debe representar mamográficamente en dos proyecciones, de ser posible en las ortogonales (perpendiculares entre si). La mamografía focal es muy útil en estos casos, puesto que al ser comprimida sólo la parte de la mama donde se ubica la lesión, esta se pone con claridad en evidencia diferenciándose de un posible cúmulo de estructuras solapadas. La proyección magnificada también es de utilidad y es solicitada por muchos radiólogos, nos permite proyectar con mayor aumento la imagen, viéndose mejor las posibles infiltraciones que pueda tener la lesión.

En este tipo de alteración es muy aconsejable la realización de una ecografía como método complementario.

Toda masa sólida con espiculaciones debe considerarse maligna y debe ser confirmada por biopsia.

Ante la presencia de un nódulo, estudiaremos con más detenimiento:

.-Localización:Puede aparecer en cualquier sitio donde exista tejido mamario aunque estadísticamente su localización más frecuente en el CSE.

.-Densidad: Tiene que ser más elevada que el tejido circundante.

.-Tamaño:Entre más grande, existe mayor posibilidad de malignidad

.-Forma: Cuanto más irregular, es más característico de malignidad, existiendo tres formas:

.-Lobulados

.-Redondeados

.-Ovalados

.-Márgenes: Podemos encontrar nódulos:

.-Bien definidos

.-Mal definidos

.-Espiculados.

Como resumen diremos:

Nódulo Benigno Maligno

Densidad Baja sin Muy alta: con

Espiculaciones espiculaciones

Ni infiltrados e infiltraciones a

veces asociados a

microcalcificaciones

Contorno Liso Mal definido

Microcalcificaciones Normalmente no A veces asociadas

Pero puede tenerlas

MICROCALCIFICACIONES

Son indicadores muy precoces del cáncer de mama, asociándose ocasionalmente con lesiones benignas como la adenosis esclerosante, fibroadenomas, etc. Debemos distinguir entre las microcalcificaciones asociadas al cáncer de mama y las asociadas a los cambios benignos. El 50% de los cánceres presentan ese tipo de lesión, se pueden asociar a un nódulo o a una masa o encontrarse en forma aislada en la mama.

Generalidades de las microcalcificaciones asociadas al cáncer de mama:

.-Están agrupadas

.-Son pequeñas y de tamaño variable

.-Presentan formas irregulares

Formas más sospechosas:

.-Bastón lineal

.-En punto (puntiformes)

.-Curvilíneas en “coma”

.-En “lágrima” o en ramificaciones.

Cuanto más pequeñas sean y mayor el número encontrado en un área no superior a 1 centímetro cuadrado, mayor es su carácter maligno. Ante una lesión con microcalcificaciones debemos prestar especial atención a las de menor tamaño pues estás serán indicativas de una lesión maligna.

La irregularidad de los contornos de las microcalcificaciones se aprecia mejor en la proyección magnificada, la cual siempre se debe practicar ante una lesión de este tipo.

Generalmente encontramos un grupo único en una localización puntual de la mama y de forma unilateral, aunque ocasionalmente nos podemos encontrar con acúmulos de microcalcificaciones diseminados por toda la mama, signo inequívoco de comedocarcinoma (tumor maligno).

Ante una lesión con microcalcificaciones debemos valorar:

.-Número

.-Morfología

.-Densidad

.-Distribución

.-Alteraciones o cambios que sufren con el tiempo.

Es imprescindible saberla densidad de las microcalcificaciones puesto que mientras más densas sean, mayor será la certeza de malignidad, por lo contrario si poseen un centro radiolúcido, afirmaremos directamente que se trata de una lesión benigna.

DISTORSIÓN ARQUITECTURAL

Se considera una característica sugerente de malignidad, consiste en una desestructuración del parénquima mamario, puede estar asociada a un nódulo mal definido e igualmente puede tener algunas microcalcificaciones en su interior. Presenta una densidad elevada en su área central, la cual va disminuyendo hacia la periferia. Es importante realizar ante esta eventualidad una proyección localizada, para diferenciarla de un posible acumulo de estructuras por solapamiento.

Pueden alterar el contorno externo de la mama, apareciendo una retracción u hoyuelo en la piel o el pezón, debido a la infiltración en el parénquima que lo rodea. Ante estos tipos de lesión siempre se recomienda realizar biopsia.

Ocasionalmente algunas lesiones benignas pueden adoptar las mismas manifestaciones mamográficas, provocando falsas imágenes de distorsión, estas lesiones incluyen, cicatrices post-quirúrgicas y necrosis grasa.

OTROS SIGNOS MENOS FRECUENTES DE CANCER

Estos son signos inespecíficos, siendo las asimetrías de las mamas frecuentes y generalmente no están asociadas a ningún tipo de lesión encontrándose en mamas normales. Pocas veces son la única expresión de un cáncer.

Los signos frecuentes son:

.-Conductor asimétricos:Son muy frecuentes y generalmente se asocian con otros signos más característicos que muestra la posible presencia de lesión.

.-Venas asimétricas: No es signo inequívoco de cáncer de mama pues existe múltiples explicaciones para este hallazgo, aunque en contadas ocasiones se asocian con cáncer de mama.

.-Cambios en la piel: Aparecen cuando la lesión está en un estadío muy avanzado, un cáncer con infiltración parenquimatosa puede alterar los ligamentos de Cooper, produciendo su retracción provocando un hoyuelo o pequeño socavón. También prov0oca el engrosamiento de la piel. Estos cambios los encontramos al hacer una exploración clínica de la mama, es importante elevar la mama con los dedos para examinar los cuadrantes inferiores.

En el estudio de piel debemos fijarnos en:

.-Si existe retracción

.-Sensación de calor

.-Eritema

.-Piel de naranja

PASOS DESPUÉS DE ENCONTRAR UNA PATOLOGÍA

Una vez encontrada una anomalía en la mama el primer paso es clasificarla en uno de los siguientes niveles:

.-Benigna

.-Probablemente benigna

.-Indeterminada

.-Probablemente maligna

.-Francamente maligna

El camino que debemos seguir para catalogar una lesión dentro de estas cinco categorías dependerá del tipo de alteración que nos encontremos siendo las vías distintas si corresponden a microcalcificaciones. Nódulos o distorsión. Otra característica importante a tener en cuenta es la edad de la paciente.

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Última actualización: 15/06/2012 -
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