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Vitiligo 
El vitiligo es una enfermedad en la cual las células que fabrican el pigmento de la piel (melanina) se destruyen dando lugar a manchas blancas, que pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. cirujano plastico online, imagen para descripcion categoria
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Fecha del artículo: 26 de Jul de 2005

VITILIGO

Generalidades:

Las últimas nociones científicas sobre el vitíligo lo catalogan como una dermatosis debida a múltiples factores y que puede aparecer con diferentes aspectos dependiendo de la causa que la genera. En realidad, no se trata simplemente de un desorden de interés puramente cosmético, si no que aparece con pequeños defectos (probablemente genéticos) que pueden causar desequilibrios tiroideos y de otros órganos de naturaleza autoinmunitaria.

El vitiligo es más frecuente en los trópicos que en las regiones frías. Las personas de piel oscura se afectan con mayor frecuencia que las personas con piel clara.

Puede afectar a todas las razas y ambos sexos se ven afectados igualmente, cerca de la mitad de los pacientes presentan el inicio de la enfermedad antes de los 10 anos pero su inicio puede ocurrir desde la infancia hasta la vejez.

Las localizaciones afectadas con más frecuencia son la cara, la parte superior del tórax, las caras dorsales de las manos, las axilas, las ingles, los ojos, la nariz, la boca, las orejas, los pezones, el ombligo, el pene, la vulva, el ano, los codos y las rodillas; la despigmentación rara vez se hace generalizada o universal.
Las manchas blancas son más sensibles a la radiación ultravioleta y se queman más fácilmente al ser expuestas al Sol; además tienden a aparecer en zonas que han sido sometidas a algún tipo de traumatismo (raspadura, quemadura, herida, etc.).

Definición:


El vitiligo es una enfermedad en la cual las células que fabrican el pigmento de la piel (melanina) se destruyen dando lugar a manchas blancas, que pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo.

El vitiligo es una enfermedad benigna y en la mayor parte de los casos constituye solo un problema estético, pero algunos pacientes tienen mayor riesgo de padecer las siguientes enfermedades: Enfermedades de la glándula tiroides. Anemia perniciosa por falta de vitamina B12, Enfermedad de Addison (insuficiente de la glándula suprarrenal), Alopecia areata y diabetes mellitus. Es conveniente realizar en todos los pacientes con vitiligo una analítica que incluya un hemograma, una bioquímica sanguínea y un estudio del nivel de hormonas tiroideas (T3, T4, TSH)

Los lugares de aparición más frecuentes son:


1) Cara, cuello, párpados, nariz, pezones, ombligo y genitales.
2) Pliegues del cuerpo como axilas e ingles.
3) Lugares que han sufrido traumatismos como cortes, rascaduras, quemaduras.
4) Alrededor de lunares pigmentados.
5) Pelo, apareciendo en forma de canas en cuero cabelludo o barba.
6) Retina de los ojos.

La enfermedad ocasiona frecuentes problemas psicológicos fruto del carácter antiestético de sus lesiones, que dificulta de manera notable sobre todo, en personas de piel morena, el intercambio en las relaciones sociales.

La mitadde las personas que desarrollan vitiligo tienen alguna perdida de pigmento antes de los 20 años. El 20% de los pacientes con vitiligo tienen familiares con esta misma enfermedad.

Nociones de dermatología básica:

La melanina es la sustancia que determina el color de la piel, cabello y ojos. Se trata de un pigmento fabricado en la piel por unas células llamadas melanocitos. Si los melanocitos no fabrican melanina o su número disminuye, el color de la piel se vuelve blanco.

Los melanocitos son células situadas en la capa más profunda de la epidermis, finísimo velo más superficial de nuestra piel y que tiene un espesor medio de 0,4 mm. Durante el proceso patológico que lleva al vitíligo quedan “inactivadas” o “asesinadas”. Siendo los melanocitos células que contienen el color de la piel, su ausencia queda descubierta por la falta del color en la zona afectada: eso es el vitíligo.

De todos modos la epidermis no es la única zona provista de melanocitos en la piel. De hecho el color del vello y del cabello se toma de los melanocitos que residen cerca del bulbo piloso (en la zona llamada perifolicular) que está situada mucho más en profundidad respecto a la epidermis. Estos melanocitos profundos están implicados raramente en el proceso que causa el vitíligo y, si son estimulados correctamente, pueden multiplicarse, emerger en la epidermis y dar lugar a una nueva pigmentación llevando de ese modo a la mejoría de las señales.

Este fenómeno, a veces es espontáneo o causado simplemente por la exposición al sol, se manifiesta a través de la aparición de puntos circulares de pigmentación en las zonas que se han vuelto acrómicas (sin color) por el vitíligo.

Causas del vitiligo:


La causa del vitiligo se desconoce. En algunas personas las manchas blancas aparecen tras sufrir un estrés emocional o un trauma físico como una quemadura. Existen 3 teorías sobre las causas del vitiligo:

1. Según la primera de ellas, los melanocitos son destruidos por un proceso autocitotóxico (toxicidad autoinducida);

2. La segunda un mecanismo inmunitario sería la causa fundamental y en

3. En la tercera se sugiere la implicación de un factor neural.

4. Exposición a productos químicos exógenos como alcoholes, tioles, compuestos fenólicos y varias quinonas que producen despigmentación como consecuencia de la acción sobre la producción de melanina o directamente destruyendo los melanocitos.

1. Teoría autodestructiva.

En el proceso biológico normal de melanogénesis se forman metabolitos intermediarios, algunos de los cuales, si se acumulan en suficiente cantidad, pueden resultar tóxicos para el melanocito, por una inadecuada eliminación de los metabolitos o por una producción excesiva de éstos.

2. Teoría autoinmunitaria.

Los melanocitos son destruidos por un mecanismo inmunitario. Esto se sustenta en la conocida asociación clínica del vitiligo con diversos procesos de naturaleza autoinmune, así como en la detección en algunos pacientes de anticuerpos frente a antígenos del melanocito y de anticuerpos órgano-específicos (antitiroideos, anticélulas parietales, etc.) Existen discrepancias en considerar a este mecanismo autoinmune la causa primaria de la enfermedad o como reacción secundaria a alguna agresión del melanocito que implique la liberación de antígenos, con la subsiguiente formación de anticuerpos. También existen evidencias que implican la posibilidad de un mecanismo inmunitario celular en la patogenia del vitiligo.

3. Teoría neural.

Propone la existencia de factores neuroquímicos, liberados en las terminaciones nerviosas periféricas, que serían responsables de la destrucción de los melanocitos.

Desarrollo:

El vitiligo comienza habitualmente con una pérdida rápida de pigmento, la cual se sigue de un periodo más lento en el cual la piel no cambia. Mas tarde, la pérdida de pigmento comienza de nuevo, muchas veces después de que el individuo sufre un trauma físico (quemadura solar) o psíquico. La pérdida de color puede continuar hasta que por razones desconocidas, el proceso se detiene. Los ciclos de pérdida de pigmento, seguidos de periodos de estabilidad pueden continuar indefinidamente.


El comienzo varía en cada persona. Las personas blancas notan la pérdida de pigmento durante el verano, por el contraste entre la piel con vitiligo y la piel bronceada. Las personas de piel morena pueden observar el comienzo del vitiligo en cualquier época. En los casos graves, se pierde el pigmento de casi la totalidad del cuerpo, exceptuando los ojos. No existe ninguna forma de predecir qué cantidad de pigmento va a perder una persona.

Algunas enfermedades y el estrés producen agravamientos periódicos. Es raro que un paciente con vitiligo se repigmente espontáneamente. Muchos pacientes que dicen que ya no tienen vitiligo es porque se han despigmentado completamente, se han vuelto blancos. Estos pacientes parecen curados pero la realidad es que no lo están. El vitiligo puede también asumir otras formas clínicas, que, aunque no es habitual encontrarlas en la práctica diaria, es conveniente recordar:

a) vitiligo completo o universal:la despigmentación en estos casos afecta a la casi totalidad de la superficie corporal.

b) b) vitiligo segmentario:en esta forma el área despigmentada sigue una distribución en dermosomas.

c) c) vitiligo ocular:en una proporción muy variable de casos, pueden detectarse cambios pigmentados en el iris y/o retina, que suelen ser asintomático.

d) d) halo nevus:muchos pacientes con vitiligo refieren una historia previa o presente de lunares con un halo blanco.
A veces puede constatarse en la exploración física, al observarse un halo de despigmentación periférico en un nevus pigmentario, que suele conducir a la desaparición del mismo.

Tratamiento del vitiligo


En los últimos años el tratamiento ha mejorado considerablemente fundamentalmente porque se han desarrollado cabinas bronceadoras de rayos ultravioleta A de alta intensidad y también porque se conocen nuevas sustancias favorecedoras de la pigmentación. A pesar de todo, el tratamiento del vitiligo sigue siendo difícil y sobre todo, largo. Debe comprenderse claramente que los resultados no se ven a corto sino a largo plazo. Existen 3 tipos de tratamientos:

1. Tratamiento restaurador del pigmento o de repigmentación con radiación ultravioleta A.

2. Tratamiento con medicamentos favorecedores de la repigmentación.

3. Tratamiento destructor del pigmento o de despigmentación

1.-Repigmentación.

Las tecnologías actuales han permitido determinar la longitud de onda (del espectro solar) que estimula más eficazmente los melanocitos a duplicarse y a producir melanina (311 nm). Actualmente se puede conducir esta longitud de onda exclusivamente sobre las señales de vitíligo, y en profundidad a través de los melanocitos perifoliculares, sin causar los daños debidos a otros tipos de radiaciones solares principalmente las infrarrojas y las ultravioletas A.

(Microfototerapia de luz fría de rayos UVB de 311 nm, microdosis de energía dirigida a las zonas cutáneas afectadas, sin provocar fotoenvejecimiento de la piel).
El tratamiento de repigmentación consiste en tomar un medicamento llamado psoralen y horas mas tarde exponer la piel a la radiación ultravioleta A. Por ello a este tratamiento se le llama PUVA (Psoraleno + UVA).

Puede hacerse con luz solar natural en las estaciones de primavera-verano, pero es preferible el uso de cabinas de rayos UVA artificiales, porque tienen una intensidad constante y mucho mayor que la del sol y porque permiten la realización del tratamiento a lo largo de todo el año. Los psoralenos se activan con la luz ultravioleta y aumentan la disponibilidad de células productoras de pigmento en la superficie de la piel, estimulando así la repigmentación. Los psoralenos empleados para el tratamiento son el trimetilpsoralen y el oxsoralen (metoxalen).
Al paciente se le prescribe una dosis de psoralen de acuerdo a su peso y se le instruye para que 2 horas más tarde, exponga su piel a una fuente de rayos UVA de alta intensidad o a la luz del sol. La hora aconsejada para la exposición con luz natural es de 12 de la mañana a 4 de la tarde, 3-4 veces a la semana. Las lámparas solares ordinarias así como las cabinas de rayos UVA de los salones de estética no sirven para este tratamiento porque no tienen la longitud de onda o la intensidad suficiente para la interacción entre el medicamento y la radiación. Las personas que están recibiendo tratamiento con PUVA deben utilizar gafas de sol durante la exposición a la radiación y también durante el resto del día los días en que tengan sesión.

Candidatos para la repigmentación:
Todos los pacientes no son buenos candidatos para el tratamiento de repigmentación con rayos UVA. La persona ideal para este tratamiento debe reunir los siguientes requisitos:

1. Pérdida de pigmento de menos de 5 años de duración. En pacientes con vitiligo de más de 5 años los resultados no son tan buenos.

2. Los pacientes deben tener más de 10 años de edad. Puede hacerse en niños más pequeños, pero se consiguen mejores resultados cuando el niño está interesado en el tratamiento. El proceso es largo y requiere mucha paciencia. Además, los niños menores de 9 años, aún no han completado el desarrollo del cristalino, y ante el riesgo de cataratas, nunca deben emplearse los psoralenos orales. En estos casos el tratamiento deberá ser tópico o con fármacos que no produzcan daño fototóxico ocular, como la Fenilalanina (Alanin).

3. En general, los niños y adultos jóvenes responden mejor que los mayores. Los pacientes deben tener buena salud. Las mujeres embarazadas no deben tratarse ya que el tratamiento es peligroso para el feto.

El paciente debe tener tiempo para realizar el tratamiento 3 veces a la semana durante un periodo de tiempo de 2 a 5 años. El 85% de los pacientes tratados con PUVA responden al tratamiento en mayor o menor medida e incluso en muchos casos hay repigmentación total. Hay que señalar que tras las primeras 3 semanas de tratamiento, los pacientes pueden presentar un peor aspecto estético, debido al contraste que se produce entre la piel bronceada sana y las manchas blancas con vitiligo. Poco después se inicia la repigmentación en forma de motitas parduscas que confluyen y comienzan a cubrir la mancha blanca de vitiligo, con lo que el aspecto de la piel mejora. En algunos casos pueden emplearse soluciones que contienen psoralenos para aplicar sobre las manchas y 2 horas después exponer la piel a sol.

Este tratamiento, al igual que el anterior hace que la piel se vuelva muy sensible al sol y muy susceptible de sufrir quemaduras, si la exposición es excesiva. Se acepta, en general, que en vitiligos que afectan a menos del 20% de la superficie cutánea el tratamiento debe ser tópico. En casos de vitiligo que afecta al 50% o más de la superficie cutánea la actitud debe ser tratar sólo las zonas visibles, despigmentar, o la abstención terapéutica.

Esto se hace con cremas que contienen monobenzil éter de hidroquinona. La mayoría de los pacientes que se someten a tratamientos despigmentantes quedan muy satisfechos con el resultado, pero estos pacientes deberán siempre proteger su piel de las radiaciones solares mediante el uso de ropa adecuada y filtros solares con factor de protección superior a 15.

Cosméticos para ocultar las manchas:
A algunos pacientes con manchas de vitiligo les agrada ocultar o camuflar ciertas manchas blancas mientras siguen el tratamiento con cosméticos especialmente diseñados a tal efecto. Existen además técnicas de micropigmentación (maquillaje permanente) que pueden ser útil en determinados casos.

Con los tratamientos actuales se consigue muy escasa o ninguna repigmentación en casos de vitiligo segmentario y acrofacial, así como en aquellos casos de lesiones en palmas, plantas, flexuras de muñecas, tobillos, pies y párpados.

Es posible que asociando una o varias de las modalidades de tratamiento oral y/o tópico hoy disponibles se puedan conseguir un mayor porcentaje y/ o rapidez de repigmentación.

Medicamentos que favorecen la pigmentación.
Cremas de Cortisona (clobetasol). El empleo prolongado de estas cremas se ha mostrado de gran utilidad como tratamiento de base de las manchas de vitiligo en ciertas localizaciones. La crema deberá aplicarse a días alternos dos veces al día encima de las manchas blancas. Al día siguiente se aplica Hidraderm Leche corporal sobre los lugares donde se aplicó la crema de cortisona el día anterior. Esta leche previene el daño que produce el empleo a largo plazo de las cremas de cortisona.

Fenilalanina (Alanin).Es un aminoácido esencial, precursor de la melanina, el pigmento de la piel. Favorece el bronceado, estimula la repigmentación y detiene la formación de anticuerpos contra el melanocito, la célula que fabrica el pigmento de la piel. Puede aplicarse sin sol, o que se tome 30 minutos antes de la exposición al sol o los rayos UVA (Pauva). El tratamiento con Alanin debe realizarse durante años y no existen contraindicaciones al ser un producto de origen natural.


Primuvit. Contiene aceites de prímula y borraja, cuyas semillas son ricas en ácido linoléico y gammalinoléico, sustancias que regulan la síntesis de prostaglandinas, por lo que su aporte corrige algunas alteraciones inmunológicas que acompañan a esta enfermedad. El producto deberá tomarse sin interrupciones durante largo tiempo. Deben tomarse varias cápsulas al día repartidas tras las principales comidas. Las cápsulas pueden pincharse con una aguja y su contenido de aceite extraerse y verterse en la leche, papillas, zumos, etc. El tratamiento con Primuvit debe realizarse durante años y no existen contraindicaciones al ser un producto de origen natural.


Vitaminas. La vitamina A, C, B12 y otras vitaminas favorecen la repigmentación de la piel por lo que intermitentemente pueden prescribírsele cápsulas o inyecciones a base de estas sustancias.


Melagenina. Es una lipoproteína extraída de la placenta humana, comercializada en Cuba, que ha adquirido una gran difusión para el tratamiento del vitíligo en los últimos años. La alta incidencia de casos de repigmentación que se comunicó inicialmente en ese país no se ha demostrado posteriormente, y existen serias dudas sobre la calidad y atoxicidad en su proceso de fabricación.

2.- Cirugía.


Injertos cutáneos.
Pueden emplearse en zonas que no repigmenten tras tratamientos previos, o inicialmente en zonas que se conoce son de difícil repigmentación, así como en casos de vitíligo segmentario. Sin embargo, deben considerarse previamente los riesgos de fenómeno de Koebner en las zonas donantes, y la posibilidad de defectos inestéticos en las áreas receptoras.

(Fenómeno de Koebner: aparición de lesiones de psoriasis en puntos traumatizados o en casos de roces o contacto con algunas sustancias químicas al cabo de 3 a 18 días, de tipo lineal o zoniforme. Es común a varias dermatosis: liquen plano, pitiriasis rubra, enfermedad de Still, enfermedad de Darier, etc.)

3.- Nuevos tratamientos:


Pseudocatalasa, cloruro de calcio y exposición a luz UVB. Es un nuevo tratamiento que requiere confirmación. En los pacientes con vitíligo existe una alteración en la biosíntesis de catecolaminas. La investigación del mecanismo de regulación de dicha biosíntesis ha conducido al descubrimiento del papel de un cofactor que interviene en la en la regulación de la biosíntesis de tirosina y los productos principales de su doble vía metabólica, la melanina y las catecolaminas.

El tratamiento, restituye la actividad de la catalasa a fin de proporcionar a toda la epidermis la enzima necesaria para degradar el exceso de H202, y por otra parte en el aporte de calcio para restaurar la homeostasis cálcica alterada. El tratamiento consiste en la aplicación, dos veces al día sobre toda la superficie corporal, de un producto que contiene pseudocatalasa y CaCI2. La pseudocatalasa es un complejo de bajo peso molecular capaz de producir mayores cantidades de 02 Y H202 que la propia catalasa y que posee una excelente capacidad de penetración en la capa córnea debido a sus propiedades aniónicas.

El tratamiento se completa con la exposición a radiación UVB (a dosis sub-eritemógenas) una hora después de la aplicación de la crema, dos veces por semana. Con este tratamiento se observó el inicio de la repigmentación al cabo de 21 meses en la mayoría de los casos, consiguiéndose una repigmentación excelente de la cara, el dorso de las manos y las áreas de vitíligo focal en más del 90% de los pacientes.
No se observó ninguna repigmentación en los dedos ni en los pies. Las respuestas al tratamiento fueron buenas a moderadas en los pacientes con vitíligo vulgar, deteniéndose la actividad de la enfermedad en todos los pacientes.

Es posible también aumentar la actividad de la tirosinasa con la depleción intracelular de glutatión u otros compuestos endógenos con el grupo tiol, que estimulan la eumelanogénesis; además, la melanogénesis puede ser también estimulada con la aplicación tópica de productos dipirimidínicos (como el ácido dipirimidín ditimidílico) que se originan como resultado de la irradiación ultravioleta y del consiguiente daño en el ADN.
El estímulo funcional de los melanocitos, por estos y otros posibles mecanismos (hormonas, eicosanoides o citosina), probablemente se pueda combinar con pautas de inmuno-modulación, tales como los minipulsos orales de corticoides o la corticoterapia tópica superpotente. En el futuro asistiremos a la optimización de las pautas de tratamiento combinado y cíclico del vitíligo, con la esperanza de conseguir resultados mucho mejores que los que podemos alcanzar en la actualidad con los mejores tratamientos disponibles.

Bibliografía:

1. Iván Pérez Haded, MD.

2. Dermatología en el Hospital Universitario de Caracas, Dres. José R. Sardi B., Lisbeth Pérez Morales,

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Última actualización: 15/06/2012 -
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